我国分级护理研究进展1)

李玉乐,吴欣娟,曹 晶

长期以来分级护理制度为护士实施护理工作提供了一个很好的指南,并在相当长一段时间内对保障护理工作起到了积极而重要的作用。然而随着社会的发展、医学模式的转变,人们对健康的需求日益提高,对医疗卫生服务质量的要求也日益增高,而分级护理制度自开始应用到现在,经历了半个多世纪,其内容相对陈旧[1,2],更新存在差距,与临床实际工作已不相适应[1-3]。如何修订、完善分级护理的内容和标准,使其适应临床护理工作、适应护理专业的发展,成为目前护理管理者和研究者关注和研究的热点问题之一。

1 分级护理的概念

分级护理是根据对病人病情的轻、重、缓、急及其自理能力的评估,按照护理程序的工作方法所制定的不同护理措施及遵医嘱给予不同级别的护理[4]。我国的分级护理始于1956年,由张开秀、黎秀芳两位护理前辈所倡导,一直沿用至今[5]。目前,国内将护理级别分为4个等级,即特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。病人入院后,由医生根据其病情确定护理等级,下达医嘱,并分别在住院病人一览表和床头卡上设不同标记,提示护士根据医嘱和标记具体落实,由护士长进行督促检查[4]。这项制度自实施以来,在提高医疗护理质量、规范护士行为、促进病人康复中发挥了重要作用。

2 分级护理相关研究

2.1 分级护理决策主体的研究 由于我国目前对临床医生没有进行系统的护理专业知识培训,分级护理本身又没有一个相对客观、具体的分级依据,医生不能很好地进行界定,往往依据主观感觉或经验确定护理级别,所开出的护理级别随意性较大、准确性不高[3,6]。分级护理的决策主体应该由谁来承担成为目前护理研究的热点问题。多数护理专家认为,分级护理应由护士独立决策。王旭梅等[7]从护理学科的课程设置、高等护理教育发展现状、医院护士发展现状、护理专业的自主性、护理伦理角度等方面分析了由护士下达分级护理护嘱的可行性。毕慧敏等[8,9]认为,分级护理是护士为病人提供不同程度护理服务的依据,应由护理人员在对病人的健康状况进行充分调查的基础上做出,这样既可避免跨专业指挥带来的问题,又可调动护士工作的积极性,发挥各级护士的主观能动性,体现责、权、利和专业价值。胡斌春等[6]则指出,病情观察级别和护理级别应分别开具,由医生根据病人病情轻重缓急确定病情观察级别,对护士提出要求;由护士长或责任护士根据病人日常生活自理能力(ADL)分级,结合病情、心理等综合因素确定护理级别,规定护理内容,并提出将ADL作为确定护理级别的主要依据。韩世范等[10]对临床护士决策分级护理意愿的调查显示,81.5%护士愿意决策分级护理;72.8%的护士认为护士决策分级护理是激励护士继续学习的途径,71.5%的护士认为护士决策分级护理是体现护士价值的途径。李玉乐等[11]的研究指出,由护士开具的分级护理级别与标准护理分级、Barthel指数分级之间具有较好的一致性,建议分级护理的决策权应由护士承担。吴欣娟等[4]指出,由护士决策分级护理有助于提高护理质量、减少医疗纠纷,能够充分实现护士自身价值,有利于护理学科自身的发展。北京协和医院自20世纪60年代以来一直实施由护士下达分级护理级别,这项制度在临床上实施数十年,取得了较满意的效果[4]。部分护理专家认为,分级护理应由医护共同合作决策。王旭梅等[12]的调查显示,70.8%的护士认为应该参与分级护理决策;在决策方式上,97.9%的护士认为护士应与医生合作决策分级护理,这种观点在不同年龄、不同职称、不同学历、不同职务之间差异均无统计学意义(P>0.05)。王芳等[13]的研究显示,护士应参与分级护理决策,且参与方式是医护合作,这不仅能发挥护士工作的自主性和独立性,增强职业责任感和自豪感,而且能促进护理专业自主性的发展。侯香传等[14]的研究显示,医护共同制定分级护理级别符合病人的病情和生活自理能力的实际情况,能反映病人的需求,同时还能体现护士的专业特征和价值。韩世范等[15]关于分级护理决策主体的研究也指出,护士应该参与分级护理决策,且有能力决策分级护理,并有决策分级护理的意愿;护理专家认为分级护理应由护士独立决策,医学专家认为分级护理应由医护共同决策。

2.2 护理工作量测定的研究 根据我国分级护理标准的要求,各级护理病人每日所需直接护理时数分别为:一级护理病人4.5 h、二级护理 2.5 h、三级护理 0.5 h[5]。而张惠霞[16]的研究指出,一级护理病人的直接护理时间为342.5 min,二级护理为219.0 min,三级护理为78.0 min;并由此计算出各病房所需的护士人数,提出应将床护比由原来的1∶0.3改为1∶0.6。杨万里[17]通过对分级护理各级别进行量化评分(三级护理1分,二级护理3分,一级护理5分,病重7分,病危8分)得出各科每位护理人员的工作量值,为合理使用和调配护理人员提供了依据。黎明等[18]采用工时测定法,测算出一级护理、二级护理、三级护理和特级护理所需的平均护理时间分别为243 min、85 min、39 min和111 min,进而计算出每位病人平均每日所需护理时间,再通过每日的床位使用情况来计算所需护士人数。朱美玉等[19]等在特级护理、一级护理、二级护理、三级护理分类的基础上,结合病人生活自由度,将一级护理、二级护理、三级护理各分为 a、b、c、d 4个层次,通过测定不同层次护士进行每项护理操作的平均时间,得出各级住院病人每天平均护理时数,然后根据床位数预测总的护理时间,计算护理人数。崔燕平等[20]选择具有共性的13项工作量指标作为护理工作量测量的主要内容,并分别赋予一定的分值,为病房护理人员的合理调配提供了依据。张玲娟等[21]对上海市某三级甲等医院临床等级护理项目工时进行定量分析,比较等级护理标准操作时间与实际操作时间之间的差异,为临床护理人员的合理编制提供了依据。

根据分级护理计算工作量和护理人力的方法存在一定的局限性。周素鲜[22]选取不同病种、不同护理级别的住院病人为研究对象,对其24 h所需直接护理时间进行测定研究表明,不同病种的病人同一护理级别的直接护理时间是不同的。成翼娟[23]研究发现,同一护理级别的病人,因专科和具体病情不同,同一操作的实际时间也不同,提出不同科室和不同护理级别的直接护理时间有差别。邵爱仙等[24]根据病人日常生活自理能力分级计算护理工作量的同时,按分级护理进行工作量测量,比较不同科室相同护理级别的护理时间,结果表明不同科室相同护理级别的护理时间也是不同的。此结论与周素鲜[22]的研究结果相一致,说明分级护理是根据病情的轻重将病人进行分类,与护理需求量并不一定成正比,不同科室、同一护理级别病人的护理时间不同,不能按护理级别计算护理工作量,进行统一的护理人力配置。盛芝仁[25]的调查研究结果也证实了这一观点,说明护理等级不能真实地反映病人的护理工作量。

2.3 护理成本核算的研究 随着社会经济的迅速发展和医疗体制改革的不断深入,实行成本核算成为市场经济体制下医院经营管理的重要内容。目前我国应用分级护理进行成本核算得出的收费价格与护士的劳动价值明显不符。周荣慧等[26]研究显示,一级护理病人每日劳动力成本为120.78元～210.26元,每日材料消耗成本为36.49元。目前各省市物价局规定一级护理每日收费在6元～10元[6,26],与实际成本测算数据有很大差距。叶文琴等[27]对等级护理项目进行成本核算的研究中指出,等级护理实际成本、标准成本与收费标准之间均存在较大差距,一级护理平均成本是收费标准的2.52倍,二级护理和三级护理的平均成本分别是收费标准的1.36倍和1.31倍,等级护理的投入未能得到补偿。刘雪莲等[28]对上海市某三级医院等级护理项目实际成本核算的研究指出:测算成本与实际收费有较大的差距,等级护理实际收费仅占直接护理项目成本的7.53%、12.65%、17.54%。李丽娜等[29]将护理直接人工成本与分级护理收费标准进行分析比较,发现特级护理、一级护理、二级护理、三级护理的成本回收率分别为 55%、25%、32%、73%。杨爱萍等[30]通过对住院病人护理收费中存在的问题进行分析,发现等级护理实际成本均高于现有的收费标准。分级护理过低的收费标准使护理人员的劳动价值得不到体现,造成护理人员的工作积极性不高及队伍的不稳定,同时也制约了护理学科的专业化发展。因此,提高护理收费标准,建立医院护理成本核算中心,研制适合我国国情的医院护理成本核算体系,使护理成本核算科学化、规范化和标准化,是当前护理工作亟待解决的重要问题。

2.4 护理级别差异性研究 毕慧敏等[8]将医嘱护理分级、Barthel指数分级、标准护理分级三者进行比较,发现医嘱护理分级与Barthel指数分级及标准护理分级之间差异有统计学意义(P<0.01),而Barthel指数分级与标准护理分级之间无统计学意义(P>0.05)。卢慧芳等[31]的研究发现,医嘱护理分级与标准护理分级、Barthel指数分级比较,差异有统计学意义(P<0.01),与毕慧敏等[8]的研究结果一致。李玉乐等[11]将由护士开具的分级护理级别、标准护理分级和Barthel指数分级之间两两进行比较,发现三者之间具有较好的一致性,其Kappa值分别为0.862、0.611和0.582。由此可见,医嘱护理分级与标准护理分级、Barthel指数分级之间存在较大的差异性,与病人的实际需求不相符合。

2.5 分级护理内容的研究 邵爱仙等[24]指出,某些一级护理的病人生活能够自理,无需提供饮食、排泄、卫生等方面的护理,故应以病人需求为出发点,制定合理的、可操作性的质量标准,建议根据ADL分类制定生活护理标准。石贞仙等[32]通过对3所三级甲等医院的5 391例住院病人的实际护理情况进行问卷调查,制定出了分级护理内容的新标准,新标准以病人病情监测的间隔时间为依据分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理,各级别中又以病人活动能力分为0度～4度,每度有相对应的生活辅助项目及辅助程度,护理基本要求贯穿于每位病人的整个护理过程中。张洪君等[33]探讨危重病人、一级护理病人分亚类管理的方法,依据病人病情和自理程度,制定出了特级护理、一级护理病人护理的亚类管理及标准,分别设定了特级护理、一级护理标准的 4个亚级(A,B,C,D);危重病人、一级护理病人护理分亚类管理后,基础护理工作量、护士长的访视率和护理质量检查结果均有较大的提升。李亚洁等[34]对分级护理巡视时间的研究显示,合理的巡视时间应为:一级护理30 min～60 min巡视1次,病危病重者随时巡视;二级护理2 h～4 h巡视 1次;三级护理按照床头交接班次数,每天巡视病人3次或4次。

3 小结

分级护理制度在特定的历史时期出现,并在相当长的时间内对保证护理质量发挥了重要作用,其价值不容否认和低估。但是,任何一种制度都有其局限性,随着社会的发展和进步,需不断补充和完善。针对当前我国分级护理制度在临床实践中存在的诸多问题,亟待采取有力的措施,进一步改进和完善分级护理制度的内容,并使之适应当前我国的国情和临床护理工作需求。

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