年龄和环境对肾细胞癌临床病理特征的影响

张志强 于德新 方卫华 江 山 施浩强 廖贵益 赵 磊

肾细胞癌是泌尿系统常见恶性肿瘤之一，发病率约占成人全身恶性肿瘤的3%，其中80%为透明细胞癌，全球每年大约有200000人死于肾癌，而且发病率和死亡例数仍在不断增加［1，2］。肾细胞癌的病因仍不清楚，年龄和环境对肾癌发病的影响研究较少。本研究对我科在2001年1月～2008年12月期间收治的256例肾细胞癌临床资料进行回顾性分析，探讨年龄和生活环境与肾细胞癌的临床及病理特征的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组肾细胞癌病例256例，男性178例，女性78例，男女比例约为2∶1。年龄15～80岁，平均54.9岁;右肾细胞癌129例，左肾细胞癌124例，双侧肾细胞癌3例，左右比例约为1∶1;农村130例，城市126例，农村城市比例约为1∶1;＜40岁组43例，40～60岁组126例，＞60岁组87例，三组比例约为1∶3∶2。采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准，其中肾透明细胞癌 209例(81.6%)，肾乳头状癌 17例(6.6%)，嫌色细胞癌 7 例(2.7%)，集合管癌 6 例(2.3%)，囊性肾细胞癌3 例(1.2%)，其他类型 14 例(5.5%);依照2002年AJCC的TNM分期和分期组合，Ⅰ期122 例(47.7%)，Ⅱ期 73 例(28.5%)，Ⅲ期40 例(15.6%)，Ⅳ期21 例(8.2%)。

1.2 统计学方法

运用EPI data建立数据库，采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，计量资料采用χ2检验，以α=0.05作为差异有统计学意义的检验标准。

2 结果

2.1 临床特征

无症状肾细胞癌85例(32.8%)，血尿者92例(35.9%)，腰部疼痛者93例(36.3%)，腹部肿块者48例(18.8%)，同时有血尿、腰痛、腹部肿块者14例(5.5%)，同时有血尿、腰痛、腹部肿块三者中二项者32例(12.5%);肾外表现有血沉加快44例(17.1%)，高血压19例(7.4%)，发热 26例(10.1%)，贫血 20例 (7.8%)，消瘦 12 例(4.6%)，肝功能异常 41 例(16.0%)，红细胞增多症10例(3.9%);远处转移 20例(7.8%)，其中肺转移 10 例(3.9%)，肝转移 6 例(2.3%)，骨转移3 例(1.2%)，脑转移 1 例(0.4%)。

2.2 不同年龄段肾细胞癌临床病理特征比较

2.2.1 不同年龄段肾细胞癌临床及病理特征 无症状肾癌所占比例＜40岁组与＞60岁组均低于40～60岁组，且＜40岁组和40～60岁组间有显著性差异(P=0.02)。肾透明细胞癌在肾细胞癌中的比例随年龄增长逐渐增加，三组间差异有统计学意义(P=0.01);肾乳头状癌和囊性细胞癌的比例都随年龄增长逐渐降低，但是三组间差异无统计学意义(P＞0.05);嫌色细胞癌和集合管癌的比例随年龄增长逐渐降低，且3个年龄段间差异有统计学意义(P=0.047)，见表1。

采用TNM分期组合，Ⅰ期肾癌的比例，40～60岁组高于＜40岁组与＞60岁组，但没有显著性差异;Ⅱ期肾癌的比例随年龄增长有逐渐增加趋势，但差异没有统计学意义;Ⅲ期肾癌的比例40～60岁组明显低于＜40 岁组(P=0.04)和 ＞60 岁组(P=0.059);Ⅳ期肾癌的比例在不同年龄段间没有差别。40～60岁组淋巴结转移比例低于＜40岁组(P=0.028)和＞60岁组(P=0.035)，差异有显著性意义。

表1 不同年龄段肾细胞癌临床病理特征比较

2.2.2 农村和城市肾细胞癌临床病理特点比较 农村无症状肾癌比例明显低于城市(P＜0.0001)，血尿、腰疼及腹部肿块比例高于城市(P＜0.0001)，差异有统计学意义。农村组Ⅰ期肾癌比例低于城市组(P=0.0001)，农村Ⅲ期肾癌(P=0.0007)和Ⅳ期肾癌(P＜0.0001)比例显著高于城市，而Ⅱ期肾癌所占比例在农村和城市之间没有差异(P=0.593)。此外，农村肾癌患者淋巴结转移(P＜0.0001)和远处转移(P=0.002)的比例也显著高于城市，差异有统计学意义。但是，肾细胞癌病理类型，农村和城市间没有显著性差异，见表2。

表2 农村和城市肾细胞癌的临床病理特征的比较(例，%)

3 讨论

在我国泌尿系肿瘤中，肾肿瘤的发病率仅次于膀胱肿瘤居第二位，且有逐年增长的趋势。

3.1 年龄和环境与肾细胞癌临床症状

无症状肾癌(incidental renal cell carcinoma)既往称肾偶发癌，是指不具有肾癌的症状和体征，因其他症状和体征的检查或健康体检时所发现的肾癌，因其它疾病检查发现有镜下血尿而诊断为肾癌同样被视为偶发肾癌［3］。有症状肾癌是指因肉眼血尿，腰疼，肿块，恶病质或副肿瘤综合征等症状发现的肾癌。无症状肾癌不是肾肿瘤的1种病理类型，也不一定是早期癌或者是小肾癌，而是肾癌缺乏典型临床症状的阶段。国内文献报道肾肿瘤中无症状癌比例为13.8% ～48.9%［4］，本资料为33.2%。近年来由于健康体检的普及和B超、CT等影像技术的不断发展，肾细胞癌的诊断更加准确及时，无症状肾癌检出率逐年增加，2001～2002年无症状肾癌比例为12.5%而到2008～2009年增至 45.0%。无症状肾癌的淋巴结转移比例(5.9%)，远处转移比例低于有症状癌的 25.1%和11.7%，肿瘤大小(4.88 cm)也低于症状癌(7.50 cm)，这与国外研究一致。Tomas等［5］报道无症状肾癌与症状肾癌相比，无症状肾癌的临床分期、肿瘤大小均明显低于有症状肾癌患者，而且通过单变量分析发现偶发癌的预后也好于有症状肿瘤。

本研究中＜40岁组与＞60岁组无症状肾癌比例均低于40～60岁组。Abou等［6］认为＜40岁患者无症状肾癌比例较低与此年龄段人群身体条件好不注重查体有关。我们认为，这与40～60岁这一年龄段是我国体检率(单位体检)较高且是肾细胞癌高发人群有关。此外，传统观念对这一年龄段的生活质量比较关注也是导致这一现象的重要原因。

农村肾细胞癌中的无症状肾癌比例(10.7%)远低于城市(56.1%)，我们认为这与农村人群对身体健康的关注程度以及农村人群经济承受能力有关，农村人群由于担心医疗支出很少进行健康体检，这就使无症状肾肾癌得不到早期诊断，导致肾细胞癌的继续进展直至出现症状甚至出现严重的症状或体征。可见，生活环境是影响无症状肾癌比例的重要因素。

3.2 年龄和环境因素与肾细胞癌的病理特征

年龄与肾细胞癌病理亚型的关系仍没有定论，但是近年来的研究发现年轻人透明细胞癌发病率低于老年人［7］。本组透明细胞癌表现出随年龄增长所占比例逐渐增高的趋势，但是嫌色细胞癌和乳头状细胞癌比例则随年龄增长而降低，此外，集合管癌比例也随年龄增长逐渐降低。Thompson等［8］认为不同年龄段肾细胞癌的病理亚型存在差异，嫌色细胞癌比例随年龄增长减低而乳头状细胞癌则增加。Suh等［9］认为与＞40岁人群相比＜40岁人群发生嫌色细胞癌(12%vs.6%)和集合管癌(5%vs 0.5%)的比例较高，但是，Gillett等认为与老年患者相比，年轻患者患透明细胞癌的比例低(70.1%vs.81.5%)而囊性肾癌和嫌色细胞癌(13.1%vs.3.6%)比例高，低分期比例高，预后好［7］;Denzinger等也认为年轻患者低分期(pT1–pT2N0M0)，低分级肿瘤比例高［10］，但 Sánchez-Ortiz等认为与老年人相比，年轻人中组织分化较差的肾细胞癌病理类型比例较高［11］。一些学者认为年龄是肾细胞癌重要的预后因子［8］，但是我们认为不应该把年龄简单的作为肾细胞癌的重要预后因子，这是因为不同年龄段肾细胞癌病理亚型构成比不同，而不同肾细胞癌病理亚型的预后不同(如透明细胞癌的预后要好于集合管癌)，如果用年龄判读预后应充分考虑病理亚型，以免产生偏倚。此外，这种差异还与研究样本含量不同，生活环境，种族不同有关。

农村与城市相比透明细胞癌，乳头状细胞癌，嫌色细胞癌和颗粒细胞癌在肾细胞癌中所占比例没有显著性差异，集合管细胞癌比例较高但差异无统计学意义。我们认为肾细胞癌各病理亚型在农村和城市间没有差别，但是不同年龄肾细胞癌的病理类型存在一定差异。

3.3 年龄和环境因素与临床分期及淋巴结转移

本研究发现＜40岁和＞60岁组患者比41～60岁组患者更容易发生淋巴结转移，＜40岁组间发生远处转移的比例高于41～60岁组和＞60岁组。Sanchez-Ortiz等观察到≤40岁患者的与老年患者相比更容易发生淋巴结转移且组织分化较差的肾细胞癌(肉瘤样细胞癌)发生率较高，但是与老年肾癌患者相比年轻患者的预后较好［11］。＜40岁组、40～60岁组Ⅰ期肾癌比例均显著高于＞60岁组，Ⅲ期肾癌在40～60岁组的比例明显低于＜40岁组和＞60岁组。我们认为这种差异出现有三方面原因:①与＜40岁组容易出现淋巴结转移有关。依照2002年AJCC的TNM分期和分期组合无论肿瘤大小及是否肾周筋膜浸润，一旦出现淋巴结转移，其TNM分期组合就应划分为Ⅲ期或Ⅳ期，这样就使一部分局限于肾筋膜内的肾肿瘤由于出现1个或多个淋巴结转移而将其临床分期划分为Ⅲ期或Ⅳ期。这与国内陈军［12］等按照Robson分期标准进行的研究基本一致。②40～60岁组无症状肾癌比例高于＜40岁组与＞60岁组，＜40岁组有症状癌比例高于其他两组，由于无症状癌的临床病理分期多属早期，这就使该组局限性肾癌(Ⅰ期和Ⅱ期)比例增加，局部进展性肾癌(Ⅲ期)比例下降。③年轻患者肾细胞癌病理亚型内部构成与其他各组不同，年轻患者(＜40岁组)集合管癌比例高于其他组而透明细胞癌比例相对较低。集合管癌进展快，预后较差。

本研究表明农村肾细胞癌发生淋巴结转移的比例(26.2%)高于城市 (7.2%)，远处转移的比例(13.8%)高于城市 (1.6%)，Ⅲ 期肾细胞癌比例(21.5%)显著高于城市患者(9.5%)，Ⅳ期肾细胞癌比例农村(13.8%)明显高于城市患者(2.4%)。这与农村人群对身体的关注程度及基层医疗人员的诊疗水平有关。农村健康体检率低，基层医疗人员水平相对较低且医疗设备较落后，这就使肾癌得不到早期诊断，导致肾细胞癌的继续进展直至出现症状甚至出现严重的症状或体征。

综上所述，不同年龄段肾细胞癌的临床及病理特征存在差异，农村和城市间病理特征没有差异而临床特征有差别。同时本研究还发现肾癌诊断时的肿瘤体积随时间推移逐渐缩小，由2001年的6.13 cm降至2008年的5.80 cm。这可能与技术和方法的更新对肾癌尤其是小肾癌能进行早期诊断有关。总之，早期发现、早期诊断和早期治疗是提高肾癌患者生存率的重要因素，重视中年人群(40～60)和农村人群，关注年轻人群(＜40岁)和老年人群(＞60岁)是早期发现肾细胞癌的重要途径。

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