小儿室间隔缺损 67例封堵术与外科手术治疗对比分析

西安市儿童医院心脏中心 (西安 710002)

周 南 郭亚利* 谢卫科 王 垒 孙利群 王 嵩

室间隔缺损(Ventrlcular septal defect,VSD)是临床最常见的先天性心脏畸形之一,约占先天性心脏病的 25%。外科修补术是传统治疗方法,因手术创伤大,有时术后会发生严重并发症或手术治疗效果不理想。近年,随着封堵器的开发及操作技术的日趋成熟,介入方法治疗 VSD有着广泛的应用前景。我院于2004年 5月至 2005年 1月应用国产封堵器和外科治疗 VSD67例,现对比分析如下。

资料与方法

1 临床资料 为 2004年 5月至 2005年 1月住院患儿 67例,均经超声心动图、胸部 X线片、12导联心电图检查后确诊。患儿纳入分别由外科医生和介入治疗医生按照适应证[1]独立选择。具有微创手术适应证的患儿,向家长介绍微创方法,如不同意进行微创治疗的,转为外科手术。其中封堵组:33例(男 17例,女16例 ),年龄 3～ 18岁 ,平均 10.54± 8.00岁 ;体重 16～ 57kg,平均 32.79± 13.79kg;缺损直径 2～ 11mm,平均 6.28±1.99mm。 外科组:34例 (男 20例,女 14例),其中 2例系封堵失败,年龄 1.1～ 16岁,平均 5.90± 4.17岁;体重 7.5～ 50kg,平均 18.99± 10.07kg;缺损直径 3～ 25mm,平均 11.77±5.56mm。

2 治疗方法 ① VSD封堵组在局麻或全麻下穿刺右股动静脉,送入 5或 6F猪尾导管先行左心室及升主动脉造影,确定 VSD大小、形态及有无主动脉瓣反流,然后常规行左、右心导管检查,并建立股动脉左室-VSD-右室-股静脉导丝轨道,然后在超声和透视引导下经股静脉途径释放封堵器(国产双盘状膜周部VSD封堵 32例,国产偏心膜周部 VSD封堵 1例 ),术后重复左室及升主动脉造影,并复查超声。封堵器大小的选择以大于造影测量 VSD直径 2～ 4 mm为准。术后连续心电监护 3d,常规抗感染治疗 2d。②外科手术组所有患者均在全麻、浅低温、体外循环下行 VSD修补术,其中 3例为直接缝合,31例为涤纶补片缝合;1例选择胸廓右侧第 4肋间切口,其余均采用胸骨正中切口。术后心包、纵隔内置管引流,进监护病房(ICU)观察 2～3d后转入普通病房。

3 统计学处理 本组计量资料的比较采用 t检验,计数资料采用卡方(χ2)检验,以 P＜0.05为有显著性差异,P＜0.01为有极显著性差异。

结 果

1 两组治疗效果比较 封堵组 33例患者均获封堵成功,技术成功率为 94.3%(33/35),2例患儿分别在术后第 2～ 5天出现完全性左束支传导阻滞,出现其他轻度心电变化 (包括完全性右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞等)6例,但患儿无临床症状,出院时心电图均恢复正常。外科组 34例患者也全部手术成功,无死亡,但 34例均需要输红细胞和血浆。术后 2例出现少量残余分流(3mm);术后出现室上速 1例、房性早搏 1例,心包少量积气 7例,在住院期间均已好转。

2 两组其他指标比较 见附表。封堵组在手术时间、术后 ICU监护、住院天数等方面均明显优于外科组 (P＜0.05);但封堵组在器材费(含封堵器及导管费)明显高于外科组(P＜0.05)。

附表 两组手术时间、ICU监护、住院天数等比较

3 随访情况 各组患者均于出院前、出院后 1个月和 6个月行心脏超声心动图和常规体格检查,常规体格检查重点为有无切口感染、裂开、线头外露等需要外科二次处理等。VSD组未发现见残余分流及其他并发症,外科手术的患者发生少量残余分流,术后 6个月复查,残余分流消失。

讨 论

经典外科手术安全可靠,手术成功率高,且不受患者年龄、体重、VSD大小和位置的影响,具有能同时进行其他心内畸形矫治、没有手术径路限制等优点。但存在手术切口、体外循环意外、麻醉意外、气管内插管对呼吸影响大、创伤大、需要输血、住院和术后时间长等缺点,也是部分家属不愿意采用该治疗方法的原因[2]。经导管封堵治疗室间隔缺损的临床疗效及安全性已取得比较广泛的认可[3],封堵术与外科手术相比其优势如不开刀、不留疤痕、住院时间短、恢复快等,其家属在院外的费用亦相应降低,使家庭整体费用有所降低,更容易被患者儿及家属接受。但由于介入器材大小和手术径路的限制,应用于低体重、低年龄的婴幼儿 VSD患者存在明显的局限性。

本组结果显示:国产封堵器经导管封堵治疗室间隔缺损,创伤小、操作简单、手术时间短、适应证广、恢复快、效果好,与国内文献报告结果一致[3],对部分选择性病例,封堵器术可以替代外科手术成为治疗膜周部 VSD的首选方法,但手术费用高于外科手术的40%左右。2例患者在介入封堵失败后转入外科手术治疗,增加了再次手术不必要的费用和痛苦。故在选择介入治疗时仍有一些问题值得注意,(1)适应证的选择:即在外科适应证的基础上还要求:①年龄＞3岁。②VSD大小在 3～ 15mm之间。③VSD距离主动脉瓣距离＞2mm。这是 VSD封堵术成功及减少并发症的关键。本组 2例患者由于缺损较大(＞10mm),形态不规则,多次尝试封堵器位置不佳从而放弃封堵。如何严格和正确地选择病例是封堵术成功和降低并发症的关键。 (2)并发症的预防和处理:封堵术没有手术创伤引起的相关并发症,但可能出现与封堵器械及导管操作相关的并发症如主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全等,只要病例选择合适,操作小心规范就能避免。封堵术引起的传导系统损伤主要因为导管及封堵器压迫或机械损伤造成缺损周围组织水肿,从而影响传导束。因此采用封堵术治疗 VSD应遵循治疗原则,术中遵守操作规范,术后严密观察,从而减少并发症的发生。

总之,外科手术和介入治疗各有优缺点,在临床进行 VSD治疗方案选择时,应进行个体化分析。

[1] 中华儿科杂志编辑委员会,中华医学杂志英文版编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南.中华儿科杂志,2004,42(3):234-239.

[2] Sojak V,Sagat M,Balazova E,et al.Outcomes after surgical repair of sinus venosus atrial septal defect in children.Bratisl Lek Listy,2008,109(5):215-219.

[3] 秦永文,赵仙先,吴 弘,等.国产室间隔缺损封堵器的安全性和疗效评价.中国循环杂志,2005,20(1):10-13.

[4] 岑雪降,屈百鸣,车贤达,等.国产封堵器介入治疗室间隔缺损 69例.心脑血管病防治,2008,8(5):299-307.