拉米夫定联合心得安治疗乙肝肝硬化失代偿期的临床研究

张银华，陈建杰，孙莲娜，龚亚华，薛建华

乙肝肝硬化失代偿期，由于长期乙肝病毒复制及乙肝病毒启动自身免疫反应，造成肝细胞损伤持续存在，其预后差。同时肝硬化的预后还取决于并发症的有无而不同。如并发消化道出血，腹水等则使乙肝肝硬化失代偿期患者预后更差。笔者用拉米夫定联合心得安治疗乙肝肝硬化失代偿期的患者取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年—2009年在本院住院治疗的乙肝肝硬化失代偿期患者73例，其中男49例，女24例，年龄30～67岁，平均年龄46.8岁，诊断符合2000年西安全国传染病与寄生虫病学和肝病学术会议的诊断标准。所有病例HBVDNA阳性，ALT异常，有反复的消化道出血及腹水，无肝性脑病或肝癌者，无β－受体阻滞剂禁忌证者 (哮喘、慢性肺病、心脏病、糖尿病等)，排除其他病毒重叠感染，随机分为两组，拉米夫定联合心得安组 (A组)35例，男22例，女13例，平均年龄47.2岁;拉米夫定组 (B组)38例，男29例，女9例，平均年龄46.4岁。

1.2 治疗方法 A组服用拉米夫定100mg/d联合心得安10mg，3次/d，每日监测心率，4～5d逐渐增量至心率不低于55次/min为宜。B组单用拉米夫定100mg/d。总疗程12个月。

1.3 观察项目 用药前后患者肝血流量，肝门静脉内径、脾门静脉内径、脾厚度、再出血及腹水复发率、ALT、AST、TBiL、ALB、HBVDNA、Child－Pugh评分，并注意药物不良反应。

1.4 检测方法 HBVDNA检测采用荧光定量PCR法。ALT、AST、TBiL、ALB用全自动生化分析仪测定。肝血流量，肝门静脉内径、脾门静脉内径、脾厚度采用B超检查。

1.5 统计学方法 应用SPSS11.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验;HBVDNA阴转率、再出血及腹水复发率采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后各生化指标与Child－Pugh评分，与治疗前比较，差异有均有统计学意义 (P＜0.05);治疗后两组各生化指标与Child－Pugh评分比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 拉米夫定联合心得安组治疗后肝血流量，肝门静脉内径、脾门静脉内径、脾厚度，与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05);拉米夫定组治疗后各指标与治疗前比较差异无统计学意义 (P＞0.05);两组治疗后各指标比较差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.3 两组患者治疗后BV DNA转阴率、出血复发率、腹水复发率比较差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

2.4 不良反应 患者在服心得安中有5例出项胸闷、心悸。应用拉米夫定中无肾功能不全发生。

3 讨论

乙肝肝硬化失代偿期患者预后差。有报道乙肝肝硬化患者1、3、5年生存率分别为92%、79%、71%，其中HBeAg阴性者生存率92%，阳性者为72%。这是因为病毒的持续存在;病毒基因变异造成肝功能的进行性损害，最终发展成为肝功能衰竭或肝细胞癌。同时乙肝肝硬化失代偿期患者的预后还取决于并发症的有无而不同。如并发由于门脉高压引起的消化道出血，腹水等则预后极差。我国慢性乙肝防治指南中指出，乙肝肝硬化患者需长期抗病毒治疗以延缓疾病进展，减少肝功能衰竭或肝细胞癌的发生，延长生存期，提高生活质量。目前SFDA批准用于治疗慢性乙肝的药物主要有干扰素与核苷类，其中由于干扰素有加速肝功能失代偿的风险，故2007年AASLD指南建议代偿性和失代偿性肝硬化患者推荐核苷类似物治疗。拉米夫定是目前公认有效的抗乙型肝炎病毒药物之一，其不良反应少，即使出现病毒变异加用阿德福韦酯仍能有效抑制乙型肝炎病毒复制，病情不会出现明显加重。心得安为非选择性β－受体阻滞剂，具有膜稳定性，口服吸收好，有显著肝首关效应，直接到达肝脏，可使肝动脉收缩，阻力增加，肝血流量减少，可减慢心率，使心搏出量减少，内脏循环血容量相对减少进而降低门脉压，还可抑制内脏动脉血管收缩，血流量减少，肝窦内压降低，使门脉压降低，最终使肝门静脉内径、脾门静脉内径、脾厚度明显改善、再出血及腹水复发率降低。

本组研究显示，单用拉米夫定组不能使肝门静脉内径、脾门静脉内径、脾厚度明显改善、肝血流量明显减少、再出血及腹水复发率降低。只有拉米夫定联合心得安组在抑制乙肝病毒复制、改善肝功能的同时，能使肝门静脉内径、脾门静脉内径、脾厚度明显改善、肝血流量明显减少、再出血及腹水复发率降低。因此拉米夫定联合心得安治疗乙肝肝硬化失代偿期患者能有效的抑制病毒复制，改善肝功能，延缓疾病进展，降低门脉压，减少并发症的发生，提高患者的生活质量，减少死亡率和降低肝移植率。

表1 两组患者治疗前后生化指标和Child－Pugh评分比较 (±s)Table1 Comparison of some indexes between two groups

表1 两组患者治疗前后生化指标和Child－Pugh评分比较 (±s)Table1 Comparison of some indexes between two groups

组别 例数 TBiL(umol/L)治疗前 治疗后ALB(g/L)治疗前 治疗后ALT(U/L)治疗前 治疗后AST(U/L)治疗前 治疗后Child－Pugh评分治疗前 治疗后拉米夫定联合心得安组 35 80.50±34.80 26.63±14.64 24.70±5.19 35.03±3.34 135.44±43.04 40.83±13.79 99.04±16.2862.01±13.72 10.22±1.34 5.44±1.36拉米夫定组 38 82.90±32.41 30.63±14.42 26.30±3.00 36.43±3.72 111.04±29.86 38.83±10.67 103.24±21.40 66.61±10.43 9.82±0.87 5.84±1.47 P 值0.0305 0.0374 0.0403 0.0230 0.0078 0.0041 0.0310 0.0234 0.0088 0.0093

表2 两组患者治疗前后肝血流量，肝门静脉内径、脾门静脉内径、脾厚度比较 (±s)Table2 Comparison of some indexes between two groups

表2 两组患者治疗前后肝血流量，肝门静脉内径、脾门静脉内径、脾厚度比较 (±s)Table2 Comparison of some indexes between two groups

组别 例数 肝血流量单位 (ml﹒g/m2)治疗前治疗后拉米夫定联合心得安组 35 9.44±0.30 7.92±0.35 16.04±2.83 12.76±1.68 10.18±1.39 7.36±0.69 57.68±2.11 37.36±2.21治疗后肝门静脉 (mm)治疗前 治疗后脾门静脉 (mm)治疗前 治疗后脾厚度 (mm)治疗前拉米夫定组 38 9.58±0.31 8.96±0.32 14.98±2.06 12.84±1.05 10.32±1.27 7.96±1.07 57.88±2.30 48.83±11.99 P 值0.0206 0.0869 0.0243 0.0827 0.0101 0.0775 0.0001 0.1269

表3 两组患者治疗后HBV DNA转阴率和再出血及腹水复发率的比较〔n(%)〕Table3 Comparison of some indexes between two groups

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