药学监护与患者教育（一）

杨赴云, 审校 鲁云兰

CE课堂

药学监护与患者教育（一）

杨赴云, 审校 鲁云兰

为了方便广大执业药师进行继续教育学习，《中国执业药师》杂志特意为订阅本刊的执业药师开辟了“CE课堂”这个栏目，每期刊登与执业药师执业活动密切相关的继续教育的文章，每篇文章末尾将附上相应的测试题，以期刊答题的形式授予执业药师继续教育自修学分。请参与答题的执业药师在认真学习“CE课堂”的内容后，将答案寄回本刊编辑部。根据《执业药师继续教育管理暂行办法》的规定，考核合格者，将授予全国有效的执业药师继续教育自修学分（每题0.1～0.5学分，全年最高记5学分） 和学分证明。

本期的自修课程为《药学监护与患者教育》，全文分期连载，测试题刊登在文章结尾处，请清楚回答后寄回本刊编辑部，合格者将授予继续教育自修学分。

学习目的：1.掌握患者教育的目的与意义；2.掌握如何促进药师与患者间的治疗关系；3.了解患者的权利和责任。

1 患者教育的目的与意义

1.1 依从性（Compliance）问题

依从性是患者疾病治疗和康复的一个非常重要的因素。世界卫生组织将其定义为：“患者的医疗行为（包括服用药品，遵照饮食建议以及生活方式的改变等）与医务人员给予的治疗方案达成共识的符合程度。”国内外文献报道患者用药的依从性问题仍然比较严重，有30%～70%的患者没有按照医嘱用药。据美国FDA的官员估计，美国每年不遵医嘱用药而浪费的处方药品费用达65亿美元。

患者没有遵医嘱服药的原因很多，从患者主观角度看，不明白或者错误地理解用药说明，遗忘、害怕产生药品不良反应，不相信药物的治疗效果，自认为已经治愈（例如体温下降了即认为感染已经得到控制）而自行停药，以及由于经济困难而导致不能坚持用药等原因均影响患者的用药依从性，从而造成治疗效果差，医疗资源的浪费以及产生不必要的不良反应等。因此，提高患者的用药依从性非常重要，是所有医务人员，尤其是临床药师不可推卸的责任。

1.2 合作性（Concordance）

21世纪初，英国学者Steiner等指出“依从性”和“符合性（Adherence）”这样的词汇夸大了医生在治疗中的控制作用，这些词汇暗示患者必须按照医嘱服用药品，否则就是“不依从”和“不符合”等不容分辩的结论来评价不按医嘱服药的患者。他认为，这样的词汇没有准确反映患者选择服用药物的主观能动性。近十年来，患者和医生之间的沟通以及医疗的模式正在发生着变化，例如，强调患者参与制订治疗方案，强调了患者的观点和正确服用药品的主观能动性。苏格兰的治疗指南“哮喘的管理”中，首次引入了“合作性”一词，不仅强调了对于医务人员的尊重，同样也强调了对患者的尊重，标志着治疗是要在双方的共识下进行的。“不合作”所描述的是双方没有达成共识，而不仅仅是患者不遵守医生的指导。

1.3 患者教育（Patient Education）

文献报道有很多改善患者用药依从性的方法，如书面的用药说明、家庭干预、及时的沟通与咨询、简化给药方法、增加用药的方便性等等。Barlett强调有效的促进依从性的方法是所有方法的联合应用。Roter等在大范围的人群中进行了联合应用多种方法促进患者依从性的实验，数据显示，多种干预方式比单一的方式更加有效。Cramer和Mattson等总结最有效的促进依从性的方法是患者的用药教育，优化给药方式以及与患者之间充分的沟通等。

患者教育是临床药师、医生和护士持续不断的重要工作，医务人员要利用一切机会强调治疗的重要性和治疗的益处。患者教育要力求简单明了并且符合患者的需求。临床药师要向患者解释他们所患的疾病和药物治疗的目的，有关药品的使用方法、操作以及储存的方法，要告知患者常见的不良反应以及出现这些反应的处理办法，减轻他们的焦虑情绪，增加依从性。

2 临床药师与患者间的治疗关系

为优化药物治疗，临床药师与患者之间需要建立比较紧密的关系，美国学者Cipolle.RJ将其定义为“治疗关系”，有别于患者的其他关系，如家庭、朋友、客户或职业关系等。治疗关系的特定目的是通过信息和专业知识的互动而达到药物治疗的最佳效果。药学监护实践的质量很大程度上依赖于与患者之间的关系，临床药师与患者的关系越紧密，所获得的患者信息越多，对于临床的决策就会越有利。

2.1 治疗关系的定义

Cipolle.RJ将治疗关系定义为：实践者和患者之间为了优化患者药物治疗而建立的一种伙伴或者合作的关系。这种伙伴关系是对患者整个治疗过程的评估和未来随访评价的基础。实践者和患者之间关系的优劣是实践者应负的责任，一种较好的关系意味着可以提供一个较好的治疗，而优秀的治疗关系意味着优秀的治疗效果，然而，恶劣的治疗关系常常导致患者不满意，甚至诉诸法律。

获取患者的信息是临床药师的一种技能，在临床药师和患者之间进行。这种治疗关系必须建立在真诚、同情、尊重、合作和保密等相互信任的基础上，是一种积极的互动过程，是对患者个人的一种关爱，所侧重的是患者整个人而不是某一个生物样本、器官系统、疾病状态或者治疗药品。临床药师这些能力的培养需要时间，药学监护实践的过程可以促进这种关系的优化。

2.2 临床药师与患者间治疗关系的建立

由于每个患者是不同的，因此所建立的治疗关系也是不尽相同的，与患者面对面的互动是建立和维持有效的治疗关系的方法。临床药师的某些品质和行为可以帮助建立与患者之间的治疗关系。这些特点见表1。

表1 临床药师所需要的品质和行为

2.3 患者在治疗关系中的作用

患者是所有医务人员治疗的最初信息来源。提到获取患者信息，我们会经常想到他们所使用的药品、实验室的检查数据、病历或者医生，但是，所有这些信息都是二手信息，都是患者疾病治疗信息的转换。作为临床药师，完全可以自己获取一手信息，例如血压、血糖、血脂等数据。与患者的治疗关系越紧密，就会越多地收集患者的用药史，也就能够做出更加合理的临床决策。应该向患者解释药物治疗的目标、强度、风险以及治疗的时间，确保患者明白治疗目标并积极参与治疗。任何低估患者的需求，低估患者在药物治疗中的作用，以及低估他们在鉴别和解决药物治疗问题的想法都是错误的。应该清楚的是，大约75%以上的用药相关问题是通过直接与患者的沟通解决的。

患者是自身疾病治疗的最终决策者。医生选择治疗的药品和给药的方法，而患者可以做出其他所有的决定。患者最终决定服用还是不服用医生处方的药品，患者也可以决定服多少量，服用多少次，服用多长时间。因为只有那些服用了的药物才会对患者的病情有疗效，因此了解患者的决定过程非常重要。要积极劝告患者遵守医嘱，这就要求临床药师与患者建立一个很好的治疗关系。临床药师如果对患者服用药物的影响有限，就应该重新评价与患者的关系，这也可能是患者不遵医嘱用药的部分原因。患者有时会对药物治疗的危险性感到困惑和害怕，临床药师应该通过密切的、相互尊重的治疗关系来解除患者的这种情绪，帮助患者取得尽可能积极的治疗效果。

患者是临床药师的老师。临床药师从患者身上学到的东西要远比从书本里获得的多。书籍、教授以及专家只教给你人群普遍存在的情况，只有你的病人能够教给你所需的药物治疗的实际效果。永远不要假设患者与你有相同的见解和观念，要了解患者的观点并且根据他们自身的情况确立治疗的目标，确保积极的结果。有些患者的疾病知识和用药知识非常丰富，尤其那些慢性病患者，他们常常患有多种疾病，使用多种药物治疗，他们有自身用药的感受和药物治疗对于他们日常生活的影响，因此，从患者处获得他们对自身疾病和对药物治疗的体会，是一种快速高效的学习方法，与书本知识相比，临床药师可以获得很多的经验。

3 患者的权利和责任

3.1 患者期待临床药师服务

尽管有些患者先前没有接触过药学监护，但是他们接受过其他医务人员的服务，他们会期待医务人员的某些作为。这些期待通常是没有讲出来的，但是，可以肯定的是，每次临床药师接触患者时，患者会期待临床药师某种行为。患者的期待和临床药师满足他们的能力会显著影响与患者的治疗关系。

3.2 患者期待临床药师关注他们的需求

有经验的临床药师知道患者需要什么并且直接满足他们的需要。患者可能不会用复杂的临床术语表达他们的需求，也不会像医务人员一样明白什么是最好的治疗，但是他们知道自己需要什么。当患者感到他们得到了自己所需，通常是满意的。有时候患者想要的，和临床药师自己认为患者所需要的是有冲突的，这时候最成功的解决办法是将患者放在第一位，依据患者的需要确立临床药师的工作顺序和临床行为。当临床药师完全懂得了患者的需要并且全力以赴，就会明白什么是以患者为中心的实践，这就是药学监护的核心。

3.3 患者期望得到临床药师的理解和尊重

所有的患者都是不同的个体。他们每个人都有各自的信仰、经验、感情及对于健康和药物治疗的理解。应该高度尊重患者的个人信仰和习惯。临床药师必须对患者的文化背景、信仰和习惯有所了解并且反映他们的愿望。花时间了解患者个体的药物治疗情况，反映了临床药师对患者的关心的程度。

3.4 患者要求临床药师正确选择治疗药物

患者希望临床药师拥有知识、技能和临床经验并且有信心将知识运用到他们的治疗中。同情心只是患者的部分期望，临床药师必须胜任自己的工作。患者希望临床药师拥有相当的经验和水平，达到一定的标准，有能力评价他们所达到的治疗目标的情况。

因为临床药师拥有知识和技能，患者有权利要求保证达到治疗目标。患者希望不要冒不必要的风险。如果药物治疗无效，需要换其他药物，他们希望临床药师能够找到有效的药物。如果剂量不合适，他们希望临床药师能够调整剂量，保证治疗的有效和安全。

3.5 患者希望临床药师诚实告知药物治疗效果

所有的患者都想要在某种程度上了解治疗的目标以及药物治疗的效果，有的患者希望知道他们药物治疗的所有情况，如，药品是怎样起作用的，包括积极的和消极的作用。然而，有的患者只想了解怎样服用这些药品，而不想听过多的解释。临床药师必须知道患者所希望了解的药物治疗的程度。

应该明白的是，当临床药师给患者讲解用药的疗效时，实际的疗效往往不能完全确定。越是有经验的临床药师，越能够很好地解释疗效。很多药物的治疗还在研究中，有关药物的疗效往往没有确切的答案，应该及时地做出临床判断，向患者解释药物治疗的效果和风险的实际情况。例如，如果数据显示，药品的有效率为75%，临床药师就可以向患者解释4例中可能有3例会是有效的。

3.6 患者希望临床药师尽心尽力

患者对临床药师的要求和对其他医务人员的要求是一样的。他们要求临床药师尊重他们的价值观、信念和愿望；希望临床药师能尽可能地使用最佳的药物治疗，高度保证他们的安全；希望他们的需要能够成为临床药师工作中最为关注的事情，为他们的药物相关需要而做出努力。

3.7 患者希望临床药师对决策的结果承担责任

不论患者药物治疗结果如何，积极的或者消极的，临床药师必须要负责任。应该鼓励患者不管发生任何用药问题，都要与临床药师取得联系，要让患者知道的是不管结果如何，临床药师总能在他们的身边，会找到解决问题的办法。

3.8 患者并不希望临床药师是全才

临床药师不要试图成为一个营养学家或者心理学家。临床药师应该清楚自己的专业领域和责任范围是药物治疗，临床药师的责任是应用药物治疗学改善患者的健康和生活质量，这样的专业侧重是将药物治疗的作用得到最大的发挥。

3.9 患者希望保护其隐私

患者隐私的保护是对尊重患者的测试。如果声称自己是尊重患者的，是以患者为中心的，并且治疗效果是积极的，但是，如果患者的隐私没有被保护，那么他们所有的努力都是白费的。患者有权要求通过特定的方式与医务人员沟通，如通过信件或者电子邮件，或者在某个工作地点等。

3.10 患者应该承担的责任

患者的期望和他们的责任同样非常重要，要让患者明白，达到治疗的目标需要他们的参与和合作。例如，提供准确的全面的患者信息；参与制订治疗的目标；参与监护计划的制订和实施（包括患者教育和患者指导，收集重要的临床数据等）；坚持记录药品的使用情况，患者的体征、症状和检查结果的日记，用于评价药物治疗的有效性、安全性和依从性。一旦出现药物治疗的某些变化或者问题，要在伤害发生之前尽快与临床药师取得联系，不管什么时候有问题可随时咨询。

（待续）

杨赴云，女，副主任药师。研究方向：临床药学。现在加拿大温哥华社区药房任职，曾赴英国学习临床药学2年。E-mail：fyy0326@sina.com