国外主要药品价格管制模式的分析与借鉴

吴婷

（中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京 211198）

国外主要药品价格管制模式的分析与借鉴

吴婷

（中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京 211198）

为了平衡公众健康、新药创新和药品可及性之间的关系，各国政府都对药品价格进行管制。在不同的国家，药品价格的管制是不同的。本文主要通过分析几种药品价格的管制模式，来探讨我国应该如何借鉴国外经验来完善药品价格的管制。

药品价格；管制模式；比较分析

自20世纪80年代以来，各国政府都意识到了药品价格管制的重要性。目前很多国家的医药费用支出的增长已经超过了国民经济生产总值的增长。有数据显示，1960年至1997年，29个经济合作与发展组织国家（OECD）医疗开支占GDP的比重由3.9%增长到7.6%，几乎翻了一倍[1]。医疗保健支出的大幅增多，很大程度上是因为药品费用的支出越来越多。政府在对药品价格进行管制的过程中要平衡各方面的目标：保证有效药品的可及性；保护公众的健康；不损害制药行业研发的积极性；控制药品的支出。不同国家药品价格的管制模式也不尽相同。

1 国外药品价格管制的主要模式

1.1 利用参考定价对药品价格进行管制

参考定价是众多抑制保健支出的措施之一。所谓参考定价是指规制者或者医疗保险机构按照一定的分组原则，设置不同的参考组，以同组中的一个药品的价格作为这一组药品报销的参考价。首先使用参考定价系统的国家是德国。德国自1989年开始在药品价格的管制中使用参考定价，由疾病基金决定最高报销限额。超过参考价格的部分患者要自己承担。现在丹麦、瑞典、新西兰、意大利等国家也开始使用参考定价的方法来对药价进行管制。

以德国为例，将参考定价系统中包含的药品分为三个级别：Ⅰ类只包括非专利药，是具有相同活性成分的药品；Ⅱ类是相似的药理活性成分的药品；Ⅲ类是具有相似的治疗效果，特别是复方制剂。第Ⅱ类和第Ⅲ类被称为疗效参考定价组，既可以只包括专利药品又可以同时包括专利和非专利药品。疾病基金协会（Association of Sickness Funds）通过多元回归的方法计算出每一组药品的价格上限。在参考定价下，只有每组中最具成本效果的药物可以得到补偿，而这种药物被称为参考药物。如果患者偏好使用一种花费更高的药物，患者将自己支付参考药物和他所偏好药物价格之间的差额。目前德国的参考定价系统中包括了46.3%的全额报销的药品和69.8%的处方药[2]。

在一些采用参考定价的国家中，制药商可以根据自己的意愿来制定其药品的价格。制药商可以制定比参考价更高的价格，但是超过参考价的差额要患者自己支付，这就提高了患者对药品价格的需求弹性，从而抑制药品价格的上涨，降低医疗支出。不过也有人质疑在参考定价系统下，由于经济约束，患者可能被迫使用每组中的参考药物，而这些药物也许并不是最优的组合，这对患者的健康是不利的[3]。

1.2 采用控制企业生产利润的方法对药品价格进行间接管制

这种方法主要为英国所用。英国实行国民保健服务（National Health Service,NHS），药品的财政资金主要来源于国民保健服务的资金。在英国，NHS每年在品牌药上的支出是30亿美元，由药品价格管制方案（Pharmaceutical Price Regulation Scheme，PPRS）对NHS所使用的药品的价格进行管制。PPRS是一个由卫生部门和以英国制药工业协会（ABPI）为代表的制药行业自愿达成的定期协议谈判。PPRS旨在减少现在日趋增长的药品费用，但同时又奖励研发投资。

PPRS所用的是一种比较复杂的关于资产回报率的管制方式。在英国，PPRS并没有规定该如何对新药进行定价，制药行业可以自由定价，但是要在PPRS所允许的总额利润的限制范围内。PPRS规定了向NHS提供品牌药的公司的利润，从而对药品价格行进间接的管制。PPRS所允许的利润为：

PPRS所允许的利润=α×可允许的资本存量

其中α是特定的资产回报率，这个回报率在17%～21%之间[4]。在这种管制方式下，有一个25%的上限，如果公司的净利润不超过目标利润的25%就可以维持原价格水平，但是当超过这个限度后制药公司就面临两种选择：降低药品的价格或者将超额的利润上交给卫生部。

PPRS主要监管销售给NHS的品牌药品的价格，同时创造了一个稳定又灵活的监管环境[2]。但是，它也有一个很大的缺点：对于公司削减成本的刺激是有限的。因为存在25%的上限，在制定资产回报率的时候就可能存在一个灰色区间，在这个区间内制药行业会得到比17%～21%范围内更多的利润并且又不违背PPRS关于药价管制的各项规定。还有一些质疑认为PPRS透明度不够，导致民众很难获取PPRS的资料和数据。

1.3 在管制本国药品价格时参考其他国家药品价格的管制模式

这种管制模式也称为外部参考价格体系，有一部分欧洲国家适用这种国际参考定价模式，例如葡萄牙、比利时、荷兰等。在制定价格时要基于其他参考国家的药品价格的加权平均数。在该管制系统下，本国的管制者要根据实际情况选择出基准国家组，设置每个基准国家的权重，同时要进行国家之间的汇率调整[4]。这种管制价格的方式可以得到一个国际中等价格。

以荷兰为例，荷兰的普药施行的是参考定价，同德国类似，但是新药的定价要服从1996年药品价格法案（WGP）的规定。该法案规定荷兰的新药价格要参考欧洲四个国家的批发价格：比利时、法国、德国和英国。荷兰的规制者要求荷兰药品提供商的价格不高于这四个国家相同药品的平均价格。当这四个国家中有两个以上基准国家拥有相似的药品时，就可以得到一个国际参考价格，这里的相似是指相同的活性成分，相同的给药方式，并且每单位的疗效是相同的。不同种类药品的国际参考价格是查看这四个基准国家该类药品的价格列表，找到一个最便宜的相似药品价格，荷兰新药的批发价格应该不大于它们的平均数。这些价格每半年就要根据这四个基准国家药品价格的变动来做调整。在荷兰，如果一个药品得到了市场准入并且计算出了国际参考价格，那么就可以进入药品报销系统的列表之中。在荷兰，大约80%的处方药都可以报销[2]。

但是，国际参考价格不是真正意义上独立的价格管制方式。它反映了这些参考国家定价系统的平均水平。因为可以对每个国家赋予一定的权重，因此，本国决策者在管制价格的时候可以选择一个最可取的价格赋予100%的权重，这对本国药品价格的管制存在一定的弊端。

1.4 利用药物经济学评价来管制药品价格

现在，世界各国在管制药品价格的时候都认识到了药物经济学评价的重要性。药物经济学并不是一种药品定价的方式，但是可以根据药物经济学来指导药品的定价。澳大利亚是使用药物经济学评价来管制药品价格比较成熟的国家。

在澳大利亚，当一种新药要进入市场时，管制者会要求制药企业提供新药所有的临床资料来进行新药的经济学评价。根据药品报销目录找到相同种类的药品，拿新药和已有的药品进行对比。在对比之前，要设置出一个基准价格，这个价格代表着同类药品的平均价格水平，是从平均成本、利润和费用三方面考虑的。将新药和已有的药品进行比较通常有以下情况：①新药的成本增高但是疗效并没有改进，这种新药就不具有经济性，澳大利亚就不会让其在市场中推广；②新药的成本和治疗效果都与对照药品相近，这种情况下，新药的定价就在同类药品基准价格的附近波动；③与同类药品相比有更高的经济性的新药，这类药品一般是指成本增高同时治疗效果也有明显改进的药品。在这种对比中，澳大利亚使用增量分析，对增加的成本和增加的疗效部分进行分析，当△E/△C≥Ey/Cy，则该新药具有经济性，其中△E是新药增加的疗效，△C是新药增加的成本，Ey和Ec是对照药品的治疗效果和成本。在第三种情况下，新药的价格就应该高于基准价格，二者之间的差额就应该是新药因较好的经济性所产生的附加价值在价格上的合理反映,亦即△P是新药由于比其他同类竞争性药品具有更好的经济性而被赋予的合理的增量价格[5]。

澳大利亚通过这种利用经济学评价的方法来指导药品的定价，实现了经济目标，同时在某种程度上为一些被特殊人群所需求的药品提供了可及性。制药业在最初时对药物经济学评价的态度还是很好的，但随后制药业觉得澳大利亚药品咨询委员会（Pharmacetical Benifits Advisory Committee）过度依赖该方法并且政府对药品价格的管制不考虑其他的效益，损害了制药业的利益[6]。

2 对中国药品价格管制的启示与借鉴

我国自20世纪90年代开始对药品价格进行了较为严格的管制，但是近年来药品支出在总的医疗支出中所占比例不断增加，药品价格仍然在上涨。因此，笔者认为我国可以借鉴国外药品价格管制模式的经验来积极完善现行的药品价格管制方式。

2.1 运用药物经济学来指导定价

现在很多国家都在药品价格管制的过程中运用药物经济学进行指导定价。药品价格的制定不能仅仅考虑药品的成本和安全有效性，还应该考虑药品的经济性。我国采用的政府定价方法是成本加成的方法，这不能将不同药品的疗效和价值有效地分开。药物经济学从成本和收益两个角度来考虑药品的价格，有些药品的成本很低，但是副作用大、需要服用的疗程时间长，收益并不高；而一些药品虽然价格高但是收益高。现阶段澳大利亚、加拿大等国家都利用药物经济学来指导定价。我国应该从药物的经济性来衡量比较药品的价值，在政府定价和单独定价过程中引入药物经济学评价，科学合理地制定出能够反映药品价值的价格，这样才能真正做到“物有所值”。

2.2 加大政府定价药品中处方药的数量

各个国家的药品管制方式有所不同，但是有一个很相似的地方，就是都对处方药进行较为严格的价格管制，对处方药或由政府直接制定其出厂价、零售价、报销价，或者是有很严格的流通差率的控制。像美国这样的自由定价体系的国家都会对处方药通过保险的方式给予一定的约束。目前，我国纳入医疗保险目录的处方药只是一部分，而其他不在列表中的处方药就由患者自费购买。在这种情况下，由于药品存在替代性，医生从自己利益的角度出发就会开处目录以外的价格高的处方药，而这些药品又不受严格的价格管制，这就会导致药品价格的不断上涨。因此，对药品价格的干预应该扩大到全部处方药或者大部分处方药，而将非处方药的价格交给市场去调节。

2.3 在药品价格管制中有选择地运用参考定价系统

药品参考定价利用药物的等价性研究成果，通过加强患者的成本意识，提高了药品的价格需求弹性，因而得到了各国政府的广泛支持[7]。各国的实践也证明参考定价系统对降低药品价格有积极的作用。我国是个人口大国，医药费用上涨的情况更加严重。因此我国应该汲取国外的先进经验，再通过与我国实际情况相结合，将参考定价体系与我国医疗卫生体制有选择地相融合，促进药品价格管制更好地发展与完善。

2.4 完善与药价管制相关的制度和政策

控制药品价格是现在各国的基本目标，但是任何一个国家都意识到对药品价格的管制效果依赖于相关体制的状况。国外发达国家普遍实行了医疗保险制度，保险的资金由国家的税收或者雇主雇员共同缴纳，一般覆盖了全社会90%以上的人口，其中覆盖率最高的法国达到了人口的99%[8]。我国的医疗保险体制还不完善，覆盖人群不多，截至2009年底，全国参加城镇基本医疗保险人数为40 147万人。我国应该加大医疗保险的范围，通过医疗保险的约束力来控制药品价格。此外，国外大多数药品是通过社会零售药房出售的，医院和医生不从中获取利益。而我们国家80%的药品是从医院出售的，使得医院和医生在药品流通领域中占据垄断地位，就有了抬高药品价格的动机和可能。因此，我国应该尽早做到医药分家，切断药品的收入和医院的利益之间的关系。只有完善相关的政策和制度，才能更好地对药品价格进行管制，从而使得药品费用下降。

3 结语

药品价格的控制是当今各国政府的政策议程中非常重要的一个主题。药品价格的管制目标是多重性的，因此各国政府都在不损害制药行业创新积极性的情况下选择适合自己国家的药品价格管制模式，以保证民众的利益和药品的可及性。现阶段，我国药品价格也存在一些问题，因此我国政府也在积极对药品价格管制进行完善和改进。笔者认为，我国在进行改革的进程当中，应该从本国的实际国情出发，借鉴国外先进的管制模式，进一步完善对药品价格管制的改革。

[1]卢凤霞．药品价格管理国际比较分析（上）[J].价格理论与实践，2002（6）：34-35.

[2]Garattini L,Cornago D,De Compadri P.Pricing and reimbursement of in-patent drugs in seven European countries:A compaative analysis[J].Health Policy,2007,82(3):330-339.

[3]Schneeweiss S,Schöffski O,Selke GW.What is Germany’s experience on reference based drug pricing and the etiology of adverse health outcomesorsubstitution?[J].Health Policy, 1998,44(3):253-260.

[4]BLOOM N，REENEN J.Regulating drug prices:where do we go from here?[J].Fiscal Studies,1998,19(3):321-342.

[5]孙利华,田雪莹.利用药物经济学指导药品定价—对经济性不同的药品区别定价及有效管理[J].中国药房,2004,15(10)：609-611.

[6]Birkett DJ,Mitchell AS,McManus P.A cost-Effectiveness approach to drug subsidy and pricing in Australia[J].Health Aff (Millwood),2001,20(3)：104-114.

[7]常峰,张子蔚.国外药品参考定价研究综述[J].河海大学学报(哲学社会科学版),2009,11(2):51-54.

[8]卢凤霞．药品价格管理国际比较分析（下）[J].价格理论与实践，2002（7）：37-38.

吴婷，女，在读硕士。研究方向：社会与管理药学。E-mail：wuting4@126.com