抗精神病药物的药物经济学评价（下）

中国医师协会药物经济学评价中心

4.1.2药物经济学研究系统评价

4.1.2.1 国外药物经济学研究 在 Medline、Pubmed、Ovid、ScienceDirect和 Proquest以“antipsychotics”、“cost”、“effectiveness”等关键词检索，共检索国外药物经济学评价文献27篇。大多研究采用决策树模型或Markov模型来评价抗精神病药物5年的成本效果。大部分研究表明：使用第二代抗精神病药物不可避免会导致药物费用的增加，但另一方面其他费用却相应减少，在其他方面节省的开支超过或与增加的药物费用相抵。如：Hamann J等复习了美国的35个关于第二代抗精神病药物的药物经济学研究（多是成本－效益研究），大多数是氯氮平的，其优势主要是再住院费用的减少[13]。Palmer用Markov模型进行5年的治疗评估，奥氮平较氟哌啶醇有更多的无残障日，5年中较氟哌啶醇减少13%的复发率、较利培酮减少2%的复发率，长期治疗的费用显著降低[14]。而英国精神分裂症利培酮和奥氮平药物效益调查小组（Risperidone Olanzapine Drug Outcome Studies in Schizophrenia(RODOS)U.K.Investigte Group）研究显示：利培酮和奥氮平临床疗效相当，有效率分别为78%、74%（P=0.39）；但平均显效时间前者较快为17.6天，后者为22.4天（P=0.01）；平均住院时间前者要少9天，分别为49和58天（P=0.007）；住院期间药物费用利培酮和奥氮平分别为3.92英镑/天、5.63英镑/天，总的药物费用分别为96、164英镑（P＜0.001）；因而利培酮具有成本－效益优势[15]（见表2）。

值得注意的是，目前关于精神疾病治疗成本和治疗成本效益分析大多资料主要来自北美、西欧和澳大利亚。在中国，由于医疗保健系统不同，医疗服务成本也不同，如住院成本比社区支持和第二代抗精神病药物治疗成本相对低，因此目前国际的试验结论还很难适用于中国。

4.1.2.2 国内药物经济学评价综述 国内药物经济学评价文献采用CNKI检索，关键词为“抗精神病药”、“成本”、“效果”，搜寻10年内与关键词有关的国内公开发表文献共18篇，其中综述6篇，研究11篇（重复文献1篇）。在11篇药物经济学评价文献中，第二代抗精神病新药利培酮、喹硫平与第一代抗精神病药（5篇）、第二代药物之间（6篇）相互比较；评价方法采用最小成本（6/11）、成本效果（3/11）、成本效益（1/11）、成本比较（1/11）；病例为门诊或住院病人，样本量在40～600人之间；研究多为回顾性（5/11）、其次前瞻性（3/11）、混合（2/11）和前后对照（1/11）；急性期研究8wk～3个月（5/11），维持期研究 5个月 ～3年（6/11）；成本以直接+间接成本为主（5/11）、其次是直接成本（2/11）、直接医疗成本（2/11）、药费（/11）；效果指标有有效率（7/11）、PASS减分率（3/11）、BPRS减分率（2/11）、生活质量（2/11）、再入院率（1/11）和复发率（1/11）；效益指标有工资收入（1/11）；有4/11考虑了不良反应。大多计算了成本效果比（2/3）和增量成本效果比（1/3），有5篇（45%）文章进行了敏感度分析（表3）。

大多研究表明：虽然传统药费低于新型药，与新型药比较差异有显著性，但是，传统药常因对心血管系统和粒细胞的影响致使检验费增加，并造成家属缺勤、交通费用增加、财物损失等；又因过度镇静、锥体外系的副作用而需要家人照顾的费用高于新型药，这是致使传统药组间接费用增加的主要原因。新型药在有效改善症状的同时，可较好地恢复患者的认知功能，使患者药物治疗的依从性也较高，再住院这一隐性费用低于传统药，且无传统药的抗胆碱能作用。从卫生经济学角度，新型抗精神病药似更适合于大多数患者（4/5）。也有研究表明第二代抗精神病药物与传统药物疗效相当，费用较高（1/5）。在第二代药物相互比较中，认为利培酮优于老药氯氮平（2/6），优于喹硫平（4/6）、优于奥氮平（2/6），也有人为利培酮与氯氮平相当（3/6）（表 3）。

表2 国外药物经济学评价结果

4.2 第一代、第二代抗精神病药物急性期成本效果评价

4.2.1 第一代、第二代抗精神病药物急性期成本（疗程费用）

比较根据国家发改委公布的抗精神病药物最高限定零售价格及WHO公布的药物DDD（限定日剂量），我们可计算出DDC（日用药费用）及急性期（按8周计）用药费用（见表4）。

由表4可知，第一代GMP药物的日用药费用在0.16～3.92元之间，相差23.3倍，均数1.40元，急性期平均药费78.18元；非GMP药物日用药费用在0.12～2.80元之间，均数1.01元，急性期平均药费56.62元。第二代抗精神病GMP药物的日用药费用在0.52～124.8元之间，相差241.9倍，均数31.64元，急性期平均药费1 771.82元。第二代抗精神病药物日用药费用比第一代抗精神病药物高，平均日用药费用贵22.6倍。且在第二代药物内日用药费用差别很大。氯氮平的DDC（0.58元）接近甚至低于第一代抗精神病用药，喹硫平日用药费用可高达124.8元，且不同规格之间差别很大，31.2～124.8元不等。注射剂大多比片剂贵，氯丙嗪、氟哌啶醇的注射剂比片剂日用药费用相差10倍以上。由此可见，药厂有利用药品规格和剂型的差异申请较高价格之嫌。

表3 国内药物经济学评价结果

表4 抗精神病用药规格及价格

4.2.2第一代、第二代抗精神病药物的效果及不良反应比较根据Davis等(2003)对142项非典型抗精神病药治疗精神分裂症临床试验疗效的荟萃分析，氯氮平、阿密舒必利、利培酮和奥氮平比经典抗精神病药的疗效更优，且阿密舒必利、利培酮和奥氮平之间的疗效比较无显著差异性，其他6种非典型抗精神病药包括佐替平、阿立哌唑、舍吲哚、喹硫平、齐拉西酮和瑞莫必利(Ramoxipride)与经典抗精神病药的疗效比较无统计学差异性（表5）。

根据Kane对抗精神病药不良反应的分级，假定各不良反应权重相等，按高=3、中=2、低=1，对不良反应进行综合评分，并将总分转化为0～1分，见表6[12]。

4.2.3急性期常用抗精神病药物的成本效果分析结合Davis对药物疗效的评价和Kane对药物不良反应的评价，对抗精神病药物的效果进行综合评分（假定疗效的权重为0.8，不良反应的权重为0.2），并计算成本效果比，见表7。

由表7可知，与第一代抗精神病药物相比（平均疗程费用78.18元，效果综合评分为0×0.8－0.52×0.2=-0.10），氯氮平不仅费用更低（32.59元），而且效果增加23%；利培酮、奥氮平比第一代抗精神病药物效果更优，利培酮与奥氮平相比，效果相似，成本更低；喹硫平与第一代抗精神病药物效果没有显著差异，且费用更高，与第二代其他药物相比，喹硫平效果更差，费用更高，没有成本效果优势。

表5 第二代抗精神病药物疗效比较[11,33]

4.2.4敏感度分析

4.2.4.1 药品价格的变动 如果采用非GMP价格计算，第一、二代药物成本效果比见表8：

4.2.4.2 疗效的变动 假定疗效为95%CI的低限和高限，第一、二代药物成本效果比见表7。

表6 抗精神病药物不良反应比较

表7 第二代抗精神病药物的成本效果分析

4.2.4.3 疗效与不良反应权重的变动 假定疗效权重为1（即不考虑不良反应），第一、二代药物成本效果比见表9。

假定疗效和不良反应权重为0.7、0.3时，奥氮平与喹硫平和第一、二代抗精神病药物相比，既无效果优势，也无成本优势。药物成本效果比见表10。

6 讨论

本研究采用meta分析疗效和不良反应，并收集药品的急性期疗程费用，对抗精神病药物急性期的成本效果进行了初步的评价。本研究存在很多局限性：首先，本研究只收集药品费用，未收集其他治疗费用（包括不良反应）和间接成本数据；其次，本研究采用限定零售价格计算药品费用，未考虑各地招标采购的实际价格；再次，本研究的疗效指标采用meta分析结果（RR），是一相对指标，疗效与不良反应的权重人为设定，因此采用敏感度分析对其进行评价。

根据急性期评价结果，第二代抗精神病药物按成本效果排序依次为：氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平，现有证据表明喹硫平的效果与第一代抗精神病药物无显著差异，费用更贵，今后需要更多试验来验证其成本效果，故建议谨慎推荐使用。

表8 价格对第二代抗精神病药物的成本效果评价的影响

表9 第二代抗精神病药物的成本效果分析（疗效权重为1）

表10 第二代抗精神病药物的成本效果分析（疗效、不良反应权重为 0.7、0.3）

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