62例老年急性心肌梗死护理探讨

袁淑兰,苏冬梅,李婧媛

(黑龙江省医院老年心内科,黑龙江 哈尔滨 150036)

急性心肌梗死 (acute myocardial infarction,AM I)是由于冠状动脉血栓形成及痉挛等原因所致的心肌持续性缺血坏死的一种疾病,其特点是发病急、预防差、死亡率高 ,常伴有并发症。对老年人日常诊断:若出现原因未明的严重心律失常、休克、心衰或突发较重且长时间的胸闷或胸痛者应考虑确诊为本病。近年来,静脉溶栓疗法和直接经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA简称介入治疗)已成为常用的救治手段。适时和适当的整体护理及早期护理干预对挽救持续性缺血而濒死心肌、遏止并发症和减少死亡率有很大帮助。及时的治疗和抢救,超前的整体护理和早期护理干预,使急性心肌梗死住院患者的死亡率逐年下降。本文就 2007～ 2009年我院老年心内科收治的62例老年急性心肌梗死患者,从整体护理与治疗效果对比进行分析,研究老年人急性心肌梗死疾病的整体护理的优越性及早期护理干预的因素和重点内容。

1 临床资料

1.1 入选条件

心肌缺血性疼痛 2～ 4h;持续性胸痛30min以上,含硝酸甘油无明显缓解;相邻两个或更多导联 ST段抬高,肢体导联＞0.lmV,胸导≥0.2mV,治疗方式根据病人自身情况及特点由患者选择,19例选择溶栓治疗,43例选择 PTCA治疗。

1.2 一般资料

本组 62例为 2007— 02～ 2009— 10我院老年心内科收治的临床患者,符合 W HO急性心肌梗死诊断标准。男49例 ,女13例 ,年龄 63～ 87岁,平均 74.3岁。相关病史及嗜好资料:多有烟酒史,52例有高血压病史,性格急躁且易怒者 48例 ,31例曾有精神压力过重,23例因情绪变化引发,15例因受凉劳累发病 ,8例暴饮暴食,无诱因者3例。梗塞部位:急性广泛前壁心肌梗塞 9例 (14.5%),正后壁、下壁心肌梗塞 22例(35.5%),急性前壁心肌梗塞 18例(29%),高侧壁心肌梗塞 2例 (3.2%),心内膜下心肌梗塞 11例 (17.7%)。急性期经心电监护心率失常发生率100%,其中频发性室性早博50例(80.6%),频发性房性早搏 22例 (35.5%),室性心动过速13例 (21%),心房纤颤6例 (9.7%),心室纤颤 8例 (12.9%)。Ⅰ度房室传导阻滞14例 (22.6%),Ⅱ度房室传导阻滞 3例(4.8%),Ⅲ 度房室传导阻滞 2例 (3.2%)。经治疗痊愈 43例(69.4%),好转 12例 (19.4%),死亡 7例 (11.3%)。

2 结果

本组62例病人全部给予整体护理,患者入院即由责任护士进行初步检查和护理,根据患者病情制定整体护理方案,还有监护室和导管室护士配合全程配合治疗并发症。

溶栓治疗患者入院至药物溶栓时间为15～ 29min,平均(20± 1.5)min;PTCA治疗患者入院后至 PTCA时间为19～37min,平均 (25± 1.5)min。后者由于所需条件高 ,术前准备时间相对较长,但两者统计学无显著差异 (P＞ 0.05)。62例患者冠脉再通及并发症结果见表。

两组62例病人冠脉再通率差异无显著 (P＞ 0.05),总心律失常发生率、心衰、休克等危及生命事件的发生率均有显著降低。PTCA组中严重心律失常及低血压发生率增高明显 (P ＜0.05);显著低血压(收缩压 ＜80mmHg)并同时发生缓慢心律失常者12例(27.9%),应急起搏并用多巴胺后恢复正常。结论提示:低血压和心律失常是术中护理干预和监测的重点。这组3例死亡病例都是心源性休克和因室颤引起的。两组其余并发症无显著差异,都未出现颅内及严重内脏出血并发症。

表1 62例 AMI患者冠脉再通及并发症结果 [n(%)]

3 监护和护理

3.1 病情监护和心理护理

做好心电监护,密切注意患者病情及心电图变化,监测患者神志、呼吸、血压、心律及是否有无其他并发症。重点监测患者室颤、心脏骤停而致死,故需备齐备足抢救药物、除颤器和起搏器等抢救器械。

AM I起病时常表现为心绞痛症状,使病人有濒死感,造成心里恐慌,易引发心律失常等。需给止痛剂和镇静剂。要及时掌握患者及其家属的心理变化,注意加强心理疏导和安抚,使之能正确认识和对待疾病,减轻恐惧心里,让患者保持平和心态。进入监护病房,大多患者会感到紧张,恐惧感增强。要耐心讲解治疗知识和程序,使之适应环境,增强信心,可收到良好的治疗效果。

3.2 一般护理

持续吸氧,卧床休息,增加心肌供氧量;吸氧流量要控制在 2～ 4L/min,疼痛消失后可降到 1～ 3L/min,维持 2d左右;注意饮食:多食低脂、低胆固醇和清淡易消化食物,少食多餐,防止出现便秘,可考虑服用缓泻剂预防。

3.3 检查患者凝血机制与血流指标

及时做好血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、心肌酶谱等各项指标的检查,作为患者抗凝治疗和判断疗效的依据。若判断患者有出血倾向,必须禁用尿激酶及肝素。

3.4 密切关注患者症状、体征变化及出血倾向

使用尿激酶常伴有一些部位出血症状。因此,要经常检察患者穿刺部位、牙龈、消化道粘膜、泌尿道、颅内等有无出血倾向,并询问患者胸痛有无减轻及程度;定时检查凝血酶原时间及出凝血时间。在药物滴完后协助医生在0.5,1、2、4、6、8h各查 l次12导联心电图,与用药前进行对比。每日 2次监视凝血酶原时间,若超过正常2.5倍 ,要马上调整抗凝药物剂量。定时对心肌酶谱进行检查,判定血清酶峰值是否提前出现。

3.5 出院护理建议和注意事项

生活规律,保证睡眠质量和时间,忌情绪波动和过度劳累,戒烟限酒,三餐规律,防止感冒。寒冷地区是老年人急性心肌梗死疾病高发区,要注意寒冷天气变化时老年心肌梗死疾病的复发,要注意改变寒冷地区传统饮食习惯,少食肉类、禽蛋和阉制类食物,多食低脂、低胆固醇和清淡易消化食物。老年心肌梗死患者可做些散步等活动量小的有氧运动,每日1～ 2次,≤30min/次,以不感心慌、胸闷为易。督导患者长期服用抗凝剂,并随身携带联系卡 (卡片内容:患者姓名、家庭住址及联系方式、PTCA时间及地点、支架型号和厂家)。

4 讨论

4.1 患者情绪稳定平和是救治基础

因心绞痛等因素,患者常常有紧张恐惧心里,这种心态又导致心跳加快和去甲肾上腺素活性增加,增加心肌耗氧量且易激惹,致使再梗和死亡等发生率增高。因而,保证患者在抢救过程中心态平和尤为重要。要采取有效方式舒缓患者的紧张情绪,必要时可用镇静剂和止痛剂。要正确疏导家属,做好宣教工作配合对患者的心理安抚。注意心理护理、关心病人起居及生活,言语优美,举止亲善、帮助患者树立信心;控制和减少探视,保证患者休息,促进早日康复。

4.2 整体护理的作用

当前护理模式已由生物护理模式向生物、心理、社会等综合护理模式转变,要遵循“以病人为中心”,做到“无微不至,无所不在”,努力消除或减弱患者的忧虑、悲观、恐惧等不利心理因素,责任护士要密切监视患者病情的进展和变化,对老年急性心肌梗塞患者要加强整体护理水平。整体护理在具体工作中缩短了治疗时间 [溶栓组(20±1.5)min,PTCA组 (25±1.5)min],减少了心衰和休克的发生率(24.2%、8.1%),降低了病死率(7.1%),提高了救治疗效。在实践中我们总结了整体护理有以下几个方面的优越性:①积极有效的整体护理能使患者保持情绪稳定和心态平和,帮助患者建立乐观心态和康复自信,缩短了卧床救治时间,提高恢复率。②有利于提早发现心律失常、心衰、休克等并发症,做到预防和遏制病情恶化。③可以降低患者引起心衰、心脏破裂等并发症出现的机率,提高治愈率。④可以全面了病情,及时发现病情变化,防微杜渐,趋利避害。

4.3 早期护理干预的重点和内容

本组资料显示:由于整体护理的加强和早期护理的干预使各种并发症发病率出现了明显的降低,并发症主要以心律失 常 (82.3%)、低血压 (35.5%)和心衰 (24.2% )为主。所以,我们认为早期护理干预的重点应放在监测血压、纠正心律失常及预防心衰的发生上。责任护士要熟悉梗死部位与并发症的关系,掌握识别心律失常类型及处理的方法,尽可能配合患者调整好心理,减轻并发症出现的机率,提高治愈率。从本 PTCA治疗组来看:低血压及严重心律失常发生率高于其他并发症(44.2%和55.8%)。