腰椎间盘镜手术治疗双节段椎间盘突出症的远期临床疗效随访

洪有志，吴小涛，茅祖斌，王宸，陈辉，王运涛，谢凌寒，牛军涛

(1．东南大学附属中大医院骨科，江苏南京 210009;2．中国人民解放军第454医院骨科，江苏 南京 210002)

Foley和Smit研制出经腰椎后正中入路的腰椎间盘镜手术(microendoscopy discectomy，MED)系统，应用临床10多年，这套系统符合微创理念、安全性高、应用方便，取得较好疗效。因椎间盘镜“学习曲线”较长，两节段椎间盘突出又存在定位困难，创伤较单一节段大、手术操作难度较大，故椎间盘镜下治疗两节段椎间盘突出症的安全性及有效性常遭疑虑。作者对我院2002～2004年利用MED治疗的两节段腰椎间盘突出症进行远期疗效随访，结果疗效肯定。

1 资料与方法

1．1 病例资料

随访患者54例，其中男性32例，女性22例，年龄21～67岁，平均44岁。病史4个月到6年不等，均为双节段突出，其中 L4～5+L5S143 例，L3～4+L4～510 例，L2～3+L3～41例，合并椎管狭窄3例。患者术前均行CT及磁共振检查，临床症状典型，多节段椎间盘突出诊断明确，且均接受过6周以上保守治疗，无明显疗效。见图1～3。

图1 1例患者腰椎正侧位

图2 1例患者腰椎CT平扫示:L4～5L5S1椎间盘突出(术前)

图3 1例患者腰椎MR平扫(术前)

1．2 手术器械

枢法模公司提供的MED系统:显示监视系统，由镜头、显示器、冷光源、摄像机和录像机组成;1．8 cm内径的圆形手术通道;自由臂;专用配套手术器械，包括各种型号枪钳、髓核钳、刮匙、剥离子、带吸引器的神经根拉钩、吸引管等。

1．3 手术方法

硬膜外麻醉平稳后取俯卧位，腹部垫空，常规手术野消毒铺无菌单巾。插入定位针透视确定手术间隙，取棘突旁开1．5 cm于病变侧作长约1．8 cm的纵向切口切开，逐级套管扩张，安装手术通道。连接摄像及显示系统，调节焦距及手术视野。清除术野中黄韧带表面的软组织，显示上位椎体椎板下缘及黄韧带，部分咬除上位椎体的椎板下缘及关节突的内侧缘和黄韧带。显露部分硬脊膜及神经根，神经剥离子探查神经根受压及粘连情况。枪钳扩大神经根管及狭窄的侧隐窝，小心仔细分离粘连的神经根。神经根拉勾将神经根牵向内侧，显露突出的椎间盘组织。保护好神经根及硬脊膜，切开纤维环，各种角度的髓核钳取出病变的髓核组织。取出压迫止血的脑棉片，冲洗手术野，探查见神经松弛，局部注射防粘连的施沛特，拔除工作通道，缝合切口。

作下一间隙皮肤切口，同法扩大神经根管，摘除其病变突出的髓核组织。

1．4 术后处理及随访

伤口常规不予以放置引流管，术后绝对卧床休息3周，术后第2天即可进行腰背肌功能锻炼及下肢直腿抬高，3周后可戴腰围下地适当活动，3个月内避免腰椎负重。术后3 d预防性应用抗生素静脉点滴及常规脱水治疗。门诊、电话或邮件随访，按macnab改良标准［1］观察患者术后疗效。macnab改良标准可分优、良、可、差。优:直腿抬高≥70°，临床症状消失，下肢感觉运动正常;良:直腿抬高较术前增加30°但小于70°，临床症状消失，偶有腰腿痛，但不影响工作生活;可:直腿抬高较术前增加15°但小于70°，腰腿痛减轻，偶需服止痛药，神经功能部分恢复，影响部分工作生活;差:症状术前后无变化，甚至加重，必须服用止痛药，神经功能无恢复，影响工作生活。

2 结 果

手术时间为25～180 min，平均72 min。术中出血量为15～200 ml，平均55 ml。术后住院时间5～13 d，平均7 d。无切口感染及脑脊液漏，伤口均一期愈合。

随访3～60个月，平均16个月，术后疗效优良率93%。按macnab改良评分标准进行评价，效果达优44例;良好6例;2例术后腰腿痛症状有所缓解，但常有发作，术前患肢麻木稍有改善，但仍存在(可);1例术后症状无改善，需长期服用止痛药物，3个月后复查出现腰椎退变及不稳(差);1例术后症状缓解，半年后并发腰椎不稳。

3 讨 论

双节段腰椎间盘突出不同于单一间隙的椎间盘突出，具有许多自身的特点:双节段椎间盘突出症的临床症状、体征及影像学表现较单一节段的椎间盘突出症更为复杂，且较单间隙更易合并其它脊柱退行性疾病，如腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎椎管狭窄等。故双节段腰椎间盘突出治疗更为困难，治疗效果常欠满意。

双节段腰椎间盘突出症的手术治疗方法目前有以下几种:(1)后路椎间盘摘除术，有全椎板切除、半椎板切除和部分椎板切除(即开窗)等方法。后路法目前广泛应用于临床，具有直接摘除椎间盘突出物和处理其他并存的神经根致压物等优点，并可在手术中直接观察和研究病变特点及其与神经根的关系。但是腰椎稳定结构切除较多，常常术后加速或继发腰椎退变。(2)经皮穿刺腰椎间盘切除术，该术系近年临床上开展的新技术。其最大优点在于经皮穿刺，将椎间盘髓核摘除，手术创伤甚小，技术较熟练者操作速度较快。但是适应证范围较窄，且经我们随访后发现其远期疗效不如MED［2］。(3)经椎间盘镜椎间盘摘除术，显微外科成熟新技术，优点为损伤小、恢复快;轻柔地操作硬膜囊和神经根;更好地区分解剖结构，减少操作损伤。后路间盘镜治疗单一节段的腰椎间盘突出症疗效肯定，符合微创理念［3］，且适应证明显较经皮穿刺椎间盘切除术广泛，大部分适应于开放手术的患者都可以用此方法进行治疗，值得临床推广应用。

双节段腰椎间盘突出症为后路MED治疗的相对适应证，双节段椎间盘突出症因其自身特点往往病情复杂，故MED治疗并非其绝对适应证，术前的病例选择和准备工作显得非常重要。选择合适的病例，剔除其它原因继发椎间盘突出导致腰痛的病例，如腰椎不稳、腰椎管狭窄、腰椎严重退变等因素导致顽固性腰痛，同时继发腰椎间盘突出。术前需仔细询问病史、详细的体格检查、完善的影像学检查(腰椎正侧位片、动力位片、近期的腰椎CT和MR)，根据综合祥实的临床资料术前准确地分析判断出突出的节段、压迫神经根的情况，了解髓核突出部及与神经根、椎板、椎间隙、棘突的关系，做到手术目的明确，同时做到对术中透视定位的解剖关系心中有数。对于一些具备以上资料仍不能明确突出节段的病例予以排除，从而避免定位错误和手术适应证不相符带来的术后疗效问题。特别注意的是影像学检查见多节段椎间盘突出不同于多节段椎间盘突出症的诊断，不能认为影像学检查有突出的椎间盘就该全部予以摘除，较多病例有引起临床症状和体征的“责任椎间盘”，如果“责任椎间盘”为某个单一节段，不主张镜下行多节段椎间盘摘除术，“责任椎间盘”为多个节段才考虑行后路经椎间盘镜下多节段椎间盘摘除术，且做两个节段能解决问题绝不做3个节段，以免人为扩大手术范围从而增加术后腰椎退变。相比于经皮椎间盘切吸术，后路MED治疗双节段椎间盘突出症镜下操作解剖结构清晰，误伤的可能较小，且不仅能逐个解除突出的髓核组织压迫相应的神经根及硬脊膜，还能扩大狭窄神经根管，彻底解除神经根受卡压的状况，术后效果较好，完全符合微创理念。

双节段腰椎间盘突出症的MED治疗其安全性及可靠性遭受不少脊柱外科医师的质疑，争议集中体现在以下方面:(1)双节段椎间盘突出症的患者病史较长，合并脊柱不稳、椎管狭窄等其它脊柱退行性疾病的几率较大，单纯的MED难以解决问题。(2)手术视野局限，工作通道狭窄，术中定位困难，难以进行扩大探查，定位错误将导致手术失败。(3)置入的手术通道对前一已经行椎板开窗的间隙有造成潜在椎管内损伤的风险。(4)多次反复放置手术通道，双节段探查，相对延长手术时间，增加损伤，加之因精密仪器不能高温高压消毒，从而大大增加感染风险［4－5］。(5)涉及两个节段，镜下咬除椎旁组织及部分椎板，脊柱的稳定性遭受破坏远大于单一节段，镜下不作脊柱内固定，可能会导致脊柱不稳，远期疗效欠佳。

首先，要重视术前准备，诊断明确，手术适应证明确，选择较为合适的病例，明确需手术解决的问题，合并一些其它较为严重的脊柱退行性疾病的病例应予以排除。术中置入手术通道前常规行C臂机下导针准确定位椎间隙为手术关键，以避免定位错误而导致手术失败。遵循学习规律，了解“学习曲线”［6］循序渐进，先熟练掌握单一节段的镜下操作再行双节段的镜下椎间盘切除、探查加神经根管扩大术。熟练掌握单一节段的镜下操作后双节段镜下操作方能得心应手，但是术中操作要仔细，要有整体观念，解剖关系要明确，避免后一工作通道置入错误从而损伤前一已经行椎板开窗打开的椎管内组织。我们的体会:准确定位标准是上位椎板的下缘及下关节突的内缘各占据视野的50%，否则将影响手术的操作。其次，操作医师要严格遵循无菌操作，动作轻柔，术中注意止血，术前24 h、术中及术后3 d预防性使用抗生素从而减少感染的风险［7］。重视手术每一环节的消毒和无菌操作，对于预防感染具有重要意义［8］，随访的病例中尚未出现椎间隙及切口感染的情况。最后，传统观念认为双节段腰椎间盘突出症可按腰椎管狭窄症予以全椎板减压，但全椎板对于脊柱稳定性破坏甚大，据报道术后10年腰椎不稳发生率高达22．6%［9］。MED不仅切口较小(1．8 cm)，椎旁肌肉及软组织无需广泛剥离，且仅少量咬除上位椎板的下缘及下关节突内缘，脊柱的后部结构未作较大程度的破坏，脊柱的稳定性显著高于常规的开放开窗手术。镜下多节段手术的破坏程度虽然高于单间隙，但是仍远小于开放手术，我们随访的病例中术后继发脊柱不稳带来的腰痛情况并不多见，其术后疗效优良率高达93%，故认为无需作脊柱内固定。我们经随访疗效后认为只要把握好适应证，经后路MED治疗多间隙椎间盘突出症符合微创理念，手术远期疗效肯定，值得推广应用。

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［2］LIU W G，WU X T，GUO J H，et al．Long-term outcomes of patients with lumbar disc herniation treated with percutaneous discectomy:comparative study with microendoscopic discectomy［J］．Cardiovasc Intervent Radiol，2009 Oct 15［Epub ahead of print］．

［3］WU X，ZHUANG S，MAO Z，et al．Microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation:surgical technique and outcome in 873 consecutive cases［J］．Spine，2006，31(23):2689-2694．

［4］吕宏乐，刘余喜，翁习生，等．后路显微内窥镜手术治疗腰椎间盘突出症［J］．中华骨科杂志，2004，24(4):249-252．

［5］李永刚，吴小涛．建立后路内窥镜下椎间盘切除术工作通道时的手术技巧［J］．中国脊柱脊髓杂志，2003，13(7):426-428．

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［7］吴小涛，陈辉，齐新生，等．经椎板间隙入路内窥镜下髓核摘除术并发症的预防与处理［J］．中华微创外科杂志，2001，1(6):354-355．

［8］ DESTANDAU J．A Special device for endoscopic surgery of lumbar disk herniation［J］．Neurol Res，1999，21(1):39-42．

［9］镇万新，王育才，马乐群等．脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症［J］．中华骨科杂志，1999，19(8):460-462．