动力髋螺钉切割效应的影响因素分析

张涛，韩冠生，刘涛，陈辉

(蚌埠医学院第二附属医院骨科，安徽蚌埠 233000)

股骨粗隆间骨折好发于老年人，随着我国人口逐渐进入老龄化，该骨折的发生率逐年上升。大多数学者认为，手术治疗为首选。内固定材料主要为髓内和髓外两种固定系统，动力髋螺钉因具有对骨折端滑动加压的作用，而作为以钉板系统进行髓外固定的经典代表，在长期临床应用过程中取得了良好的效果［1］。然而因为髋螺钉对股骨头的切割效应，动力髋螺钉内固定仍有一定的失败率，临床医生通常依靠观察普通X线片来衡量内植物的初始稳定性。本研究通过对骨折固定后的稳定性进行回顾性分析，探讨股骨颈干角的复位、骨折分型以及髋螺钉位置与动力髋螺钉切割效应的相关性。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选择2004年12月至2009年9月我院收治的股骨粗隆间骨折的患者，纳入标准:(1)摔伤导致的单侧股骨转子间骨折;(2)对治疗知情同意。按随机分配表将符合选择标准的39例患者进行切开复位、动力髋螺钉内固定治疗。排除标准:(1)病理性骨折或没有足够的X线片供对比观察的(3例)。(2)合并骨盆和(或)下肢其他部位骨折。因此，共有36例患者纳入研究，其中男14例，女22例;年龄44～94岁，平均75．7岁。骨折分型按照Evans分型，根据骨折线的方向、大小粗隆是否累及而将股骨粗隆间骨折分为6型，其中第1、2型为稳定型，其余为不稳定型［2］。本组患者稳定型骨折8例，不稳定型骨折28例。我们的研究范畴是骨折复位、骨折类型和螺钉位置对动力髋螺钉切割效应的影响;股骨粗隆间骨折的患者一般为高龄，长期随访困难;并且粗隆间骨折后3个月一般可以愈合，所以我们的随访期为术后3～12个月，平均7．5个月，36例均得到随访。

1．2 手术方法

所有患者均依据病情选用全身麻醉、硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，取仰卧位，患者臀部垫高约15 cm，以大粗隆为中心作髋部外侧切口，开放复位，行动力髋螺钉内固定手术。内固定材料为武汉德骼拜尔外科植入物有限公司生产的钛合金动力髋螺钉。

1．3 评估方法

复位质量的评估:分析手术前后的正位和侧位X线片。为了方便分析，我们将颈干角恢复称为理想复位，反之则描述为不理想复位。螺钉位置的评估:将正位X线片分为上、中、下3个区域(图1)，侧位片分为前、中、后3个区域(图2)。因此，在X线片上股骨头就被分为9个区域(图3)。为便于描述，我们将正侧位X线片上的前上、中上和后上区域称为A组(图3，阴影部分)，其余区域称为B组。

图1 正位X线片示意图

图2 侧位X线片示意图

图3 股骨头划分为9个区域，数字为每个分区内螺钉的数量，括号内的数字为发生切割的螺钉数量

1．4 统计学处理

采用SPSS 12．0统计学软件进行t检验，当P＜0．05时，表示对比组之间的差异具有统计学意义。

2 结 果

2．1 骨折类型对结果的影响

8例为稳定型骨折，28例不稳定型骨折，发生螺钉切割的2例均为不稳定型骨折，骨折类型与手术后的切割效应无显著相关性(P＞0．05)。

2．2 复位质量对切割的影响

26例为理想复位，髋螺钉没有切割，10例为非理想复位，2例发生髋螺钉切割。理想复位和非理想复位比较，失败率的差异具有显著统计学意义(P＜0．05)。

2．3 髋螺钉位置对切割的影响

见图3。共有36枚螺钉，A组有6枚髋螺钉，B组有30枚。A组有3枚螺钉因切割股骨头而失效，均发生在前上区域(2枚)和后上区域(1枚)，B组没有发生切割效应，切割的发生率差异具有显著统计学意义(P ＜0．05)。

3 讨 论

关于粗隆间骨折的各种分型主要基于骨折的稳定与否，但较多文献作者的最终观点认为，骨折稳定的关键在于后内侧皮质的状态［3］。因此，为了便于归类分析并有利于临床的实际应用，我们将纳入的病例按照Evans分型仅分为稳定型和不稳定型两种。

大量回顾性研究报道认为，在对于不稳定型粗隆间骨折，动力髋螺钉切割发生率将增高，蒋佑升等［4］报道，不稳定型骨折采用动力髋螺钉内固定后，股骨头切割的发生率竟高达63．2%。但是我们的研究结果显示:不同类型的粗隆间骨折采用动力髋螺钉内固定治疗时，髋螺钉切割的发生率没有明显差异，原因可能有3个:(1)对于不稳定的骨折，我们采取了将卧床时间相对延长的治疗方式，术后卧床时间没有纳入样本选择标准。显然，下床时间的推迟一定不利于患者恢复功能并将增加并发症的发生率。(2)我们将股骨颈干角准确恢复，有利于减少内固定的失败。

影响动力髋螺钉切割效应的因素除了与颈干角的恢复及髋螺钉的植入位置有关外，尚与诸多因素相关，尽管本研究未评估可能混淆的变量及观察性研究中固有的未测量的偏倚，但是，分析结果对临床的实际操作仍然有一定的指导意义。Kaufer［5］认为决定内植物稳定的变量有5个，其中3个(复位、选择内植物以及内植物的位置)是和医生有关的。所以，我们选择了颈干角的复位和内植物的位置这2个变量进行观察。

对于骨折复位的可接受位置也存在争论。Thomas［6］认为纠正髋内翻畸形，有利用螺钉置放在合适的位置。我们的研究显示，没有恢复颈干角与失败数量具有显著相关性。骨折复位尤其是颈干角的恢复对于结构的稳定性是首要的，初始的复位同随后螺钉的位置紧密相关，也就是说，髋内翻或股骨头后倾的位置将使髋螺钉位于股骨头的上面或前面，这将增加切割的风险。

股骨粗隆间骨折手术治疗的目的是尽早进行功能锻炼，避免髋内翻。股骨粗隆间骨折的手术治疗中，内植物的理想位置仍有争论。Parker［7］认为髋螺钉在前后位应该放置到中心或偏下方，在侧位应该位于中心。与以往比较性研究报道的结论相似，对于动力髋螺钉在股骨头中的位置是决定切割效应的明显因素这一观点，我们的研究结果给予支持。预防髋螺钉的切割，应该重视螺钉在股骨头的位置，在正位X线片上最好是中或下部区域，在侧位X线片上最好是中心区域。

［1］LAOHAPOONRUNGSEE A，ARPORNCHAYANON O，PHORNPUTKUL C．Two-hole side-plate DHS in the treatment of intertrochanteric fracture:results and complications［J］．Injury，2005，36(11):1355-1360．

［2］EVANS E M．The treatment of trochanteric fractures of the femur［J］．J Bone Joint Surg，1949，31B:190．

［3］王亦璁．骨与关节损伤［M］．4版．北京:人民卫生出版社，2007:1183．

［4］蒋佑升，阮桂荣，胡广健．动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折失败因素分析［J］．创伤外科杂志，2007，9(2):121-123．

［5］KAUFER H．Mechanics of the treatment of hip injuries［J］．Clin Orthop，1980，146:53-61．

［6］ THOMAS A P．Dynamic hip screws that fail［J］．Injury，1991，22:45-46．

［7］PARKER M J．Cutting-out of the dynamic hip screw related to its position［J］．J Bone Joint Surg［Br］，1992，74-B:625．