英国药学教育及医疗体系的启示

郑俊

（巴斯大学药学院，英国 巴斯）

英国药学教育及医疗体系的启示

郑俊

（巴斯大学药学院，英国 巴斯）

编者按：本文的作者是一名在英国巴斯大学药学院就读的大四学生，通过在英国几年的学习、生活经历，他向我们系统介绍了英国药学院的教育体系，以及如何从一名药学院的学生成长为一名合格的药剂师，同时带我们身临其境地感受了英国的医疗体系及药物管理制度，并以旁观者的视角分析了我国与英国在医药体系和药学教育方面的不同之处，其中提出的一些观点值得我们思考。

药学，作为一门现代科学，与人类的生存、健康息息相关。无论在科学研究领域，还是社会生活范畴，都发挥着至关重要的作用。在英国，西药的发展历史源远流长，社会对药物知识的普及，政府对药物制度的有力保障，高等院校对药物人才的积极培养，使得整个药学体系趋于完善。

1 英国的药学教育

英国的医学与药学之间，有着相对独立性，其招生、学制、教育都各有不同。相对于门槛奇高的医学院，药学院显得更加亲切一些。外国学生申请时，不需要完美的成绩单，也不需要出类拔萃的雅思成绩，成绩基本优秀就可以了。然而，容易进入并不代表能轻而易举地成为一名合格的药剂师。药学院的宽进严出政策，比其他的学院体现得更加淋漓尽致。

英国所有药学院都采用统一的学制，即四年本硕连读1。下面就以本人在此专业的亲身学习经历，来分析解释一下英国药学院对药学人才培养的方法与方向，并希望以此，能窥一斑而现全貌地对英国药剂师的成长有所了解。

大一的学习，基本就是给学生一个启蒙教育，让学生从对药学的一无所知，逐步地开始接触到药学这个复杂、专业、精密的世界。学生在这一年所接受的课程教育，几乎都是各类基础学科，包括有机化学、生物统计学、分析化学、生理学、细胞生物学等。繁多的生物单词，是令外国学生最为头疼的。若不做好课前准备，或对单词背诵理解有所懈怠的话，不仅自己会迷失在茫茫的书海里，甚至连上课，也会云里雾里听不懂老师所讲。专业课占这一年的一小部分，其中包括药房实践（pharmacy practice），基础的药物动力学（pharmacokinetics）和药效学（pharmacodynamics），这些只是对药学的初步接触。在结束第一年的学习后，学生仅仅完成了成为药剂师的预备扫盲工作，想要成为一名合格的药剂师，其求学之路，才刚刚开始。

大二的教育就直接进入专业课程，比如临床药学（clinical pharmacy），细胞治疗（cellular therapeutics），药剂学（pharmaceutics）等等。不仅要求学生对药学原理的充分理解，也要接触一些药物临床应用的案例。对于学生来说，药学的概念突然变得宽广起来。此时的药物，已经不再是单纯的化学成分，而是与生物体机能、病理病症有所对应的一项综合产品。任何一个因素都需要多方面的考量，比如药物的药理、药代动力学以及副作用，一切都复杂且精密起来。对学生的药物与机理掌握程度的要求有所提高，学习压力也增大。由于课程的突然加深，许多学生在大二变得无所适从，而导致最后的挂科。而学校对这些没有及时达到成长要求的学生，是绝对不会放宽要求的，想要继续在药剂师的方向上前行，就必须达到学校要求的专业水平。

大三的课程在大二基础上增加了深度和广度，并且设立了药物设计（drug design）以及选修课程。学生可以根据自己的喜好选择不同的选修课。其选修的内容与大四的研究项目（project）息息相关。在大四的上半年，学生会跟随导师做课题，然后在学期末完成长达15 000字的论文，而下半年继续大四的课程，其中包括癌症治疗（cancer therapy），工业制药（industrial pharmacy），干细胞治疗（stem cell therapy），高级药代动力学（advanced pharmacokinetics）以及心血管药理学（cardiovascular pharmacology）。由此可见，大四的课程已经让学生在药学的各个领域，包括工业、医疗以及研究方面有了更深的认知，为学生将来的发展打下了更为深厚的基础。

2 英国药剂师的申请与职责

英国规定，每一位药学系毕业想成为药剂师的人都必须在英国皇家药剂师协会指定培训地点工作一年，然后才能参加药剂师职业考试。只有通过了考试才能被冠以药剂师（pharmacist）的称号，并且有资格负责各种药物零售以及监管。而如何获得在指定培训地点工作的机会，也是需要学生自己争取的。每一学年的暑假，大部分的药学学生都会申请在各个相关部门的实习工作，例如医院、药店、或者药厂。在英国相对自由宽松的教育体制下，每个学生都有个相当漫长的暑假，在此期间，他们将有两个月甚至更长的时间进行实习工作。这对学生的成长大有帮助，使他们能够更好地接触药剂师这个行业，获得属于自己的经验，也能够积累自己的资本，争取更多的就业资格与工作机会。

Boots药店的处方药柜台

药店门口

药店内的咨询室

图片介绍：

这家Boots坐落于bath的市中心，是bath最大的药店。Boots的药店按照规模可以分为三类：

Local pharmacy：专门设在居民区的小药店，为居民方便拿药而设置的，并且为居民提供一定的保健知识。

Heath and beauty：比local pharmacy规模更加大一些，里面提供更多的服务，包括送货上门，减肥资讯，戒烟咨询。此类药店一般都在市中心附近的地方。

Flag ship：就是所谓的旗舰店，其规模与一般的大超市无异，这组照片当中的药店就是这家旗舰店中的一部分。

在医疗体系的药物管理方面，英国也有着相对完整的规章制度。在药店经营、药物管理、社会福利保障等方面，都有相关法律法规，并有效地执行着。英国法律规定，每个药店必须在有药剂师在场的情况下才能营业。药剂师的主要是职能是临床检查（clinical checking），处方药未经药剂师审核不能发药。药店其他的工作人员也都受过严格的训练，并且具有一定的专业水准。如健康服务助理（Health Care Assistance）接受过健康服务（health care）的训练，能够听取病人的要求，并且做出判断，然后推荐非处方药（OTC）。在无法做出判断的情况下，将情况转告给药剂师，然后由药剂师做出最后的决定。配药人员（dispenser）主要负责抓药，打印标签（label），以及药品的摆放，发送药品订单。另有专人（accuracy check technician，ACT）负责作最后的检查，在药物送出之前确保其正确性。每一个职位在维护顾客用药安全、有效、经济、合理中都起到了重要的作用。

在英国，药剂师不仅有一定的社会地位而且待遇也相当好。刚刚注册的药剂师就有退税后27 000英镑左右（约合283 500 RMB）的年收入，且每年的工资都会有上升空间，尤其在升职成为药店经理或者区域经理后，待遇会更好。但由于药学课程有着相当的难度和风险，让许多缺乏自信的学生怯而远之。因此，药剂师在数量上仍然无法满足顾客的需求。

3 英国医疗体系及药物分类

NHS全称National Health Service,是英国政府直辖的卫生管理机构。英国公民都可在NHS所属的医院以及地方卫生院享受到免费的医疗服务。整个英国的医疗系统采用分级制度。每一个英国公民都有自己的全科医生（general practioner，GP），一般的小病以及不舒服都会先去看自己的全科医生。医生做出诊断之后，会选择开处方或者介绍病人去附近的医院就诊。在有必要的情况下，病人会被转送到专科医院，或者具有更加专业医疗水平的医院。

英国的药物可以分为三类：第一类是处方药POM（prescription only medicine），即必须要凭医生的处方并且在药剂师的监管下才能给药。药剂师首先要做临床检查（clinical checking），包括用药的剂量、配伍禁忌以及用药史，在确认安全的情况下才能将处方交与配药人员（dispenser）进行抓药和给药。第二类是GSL（general sale list medicines），这是一个比较官方的说法，其实就是我们所说的非处方药，在各大药店甚至超市都有销售。而有部分药物是只能在授权的药店销售的。第三类是P（pharmacy medicines），它既不属于处方药，也不属于非处方药。获取此类药物不需要医生的处方，但是必须要在药剂师的监督下才能购买。比如72小时后紧急避孕药，药剂师只有在获得足够的信息之后才能提供。

随着时代的进步，越来越多的病人会首先选择购买P类药物或者非处方药，其原因有以下几点：第一，看全科医生需要预约，要耗费2到3个工作日，相当的累赘而且不方便。在病情较轻、完全可以自理的情况下，去药店更为经济实惠。第二，现在的药剂师训练越来越偏向于临床应用，所以许多症状以及用药，药剂师都可以独立操作。第三，由于英国经济的下滑，政府财政的负担加重，NHS开始提倡非处方药以及P类药物的应用，并且希望病人更多地光顾药店以缓解医院和诊所的压力。所以，药剂师已经在初级卫生保健（primary health care）中发挥着越来越重要的作用。

4 英国的社区医疗

在英国的每个村镇、城市小区，都会有以当地卫生院（local surgery）为中心的医疗团队。通常情况下，药店就分布在其周围。英国的社区卫生用药都是以私人承包制的形式来供应。目前英国最大的连锁药店Boots分布在英国的各个角落，可以说是家喻户晓。当然它也有相当多的竞争对手，其中Lloyds、Sainsbury、Tesco以及Co-op都相当有实力。所有的病人在NHS的卫生院看完医生都会拿着处方去就近的药店取药，药店对每一张处方中的每一种药收取7.20英镑的费用，和药物的实际价格无关，其中的差价由政府支付。每个月的月底，药店要将本月的所有处方寄到PPD（prescription price division）。PPD是NHS下面的一个分支，其主要作用是合算NHS处方的药物总额，然后计算差价并支付给相对应的药店。当顾客需要购买第二类和第三类非处方药，药店都按照药物的实际价格收费。当然英国政府也出台了一些相关的优惠政策，比如有糖尿病、甲状腺疾病等特定的病症，所有药物免费。需要长期用药的病人，比如高血压，可以申请提前预付（pre-payment certifi-cate），这样也可以相对减少用药的支出。对于收入少于英国最低薪水的病人，可以申请收入支持（income support cer-tificate）等等。这些政策和措施都是为了使每个人都能得到平等的医疗保障。所以当处方药物价格恒定在7.20英镑不变的情况下，药店只能通过提高服务质量来提高竞争力。每年每个药店都会推陈出新，提供各种不同的服务，其中包括：

①免费重复处方服务（free repeat prescription service，FRPS)：当病人需要长期用药，并且剂量趋于稳定的情况下，每两个月都会向医生领取一张相同的处方，因为一张处方只能提供最多两个月的药量。现在药店在经顾客许可的情况下可以直接向卫生院领取处方，并且在顾客下次来取药之前将药品准备妥当。这样不仅省去顾客很多不必要的麻烦，而且药店也从中获取了利益，因为顾客会始终在同一家药店取药。

②戒烟（smoking cessation）：英国的药店有众多戒烟产品。药剂师会根据顾客的不同需求，推荐最适合的产品。

③紧急避孕药（emergency hormone contraceptive，EHC）：此类药物必须在药剂师的严格监管下才能给出。女方必须在未做任何保护措施的性行为之后72小时内亲自到药店，在药剂师了解情况并且同意后才能取药。

④减肥产品（weight loss program）：西方肥胖人口占的比重较大，肥胖会导致三高，并且诱发心脏病、糖尿病等。所以市面有众多的减肥产品，药剂师会根据每个人不同的情况进行分析，给出最适合产品以及用药量。

⑤血糖测试（blood glucose test）：许多糖尿病患者需要频繁的血糖测试以确保血糖的稳定，尤其是餐后血糖的浓度。药店提供快速的血糖测试服务，使得患者的血糖可以得到更好的控制。

⑥药物使用回顾（medication use review，MUR)：这是为需要长期并且大量使用药物的顾客设计的。药剂师会和顾客一对一的谈话，其主要目的是要了解过去两年的药物使用情况，包括是否按时服药以及任何的不良反应。在有必要的情况时与医生进行沟通，以改善药物的搭配从而减少药物副作用。

5 启示

目前，中国的医药体系与英国是截然不同的。在英国的医药体系中，医与药相对独立，医生负责诊断，开处方，药剂师负责审核，并确认病人是否适用，是否需要调整。而在中国，药剂师的大部分工作事实上都由医生完成，医生在诊断的过程中，已经负责了用药指导。大部分的药剂师没有对病人的具体病情进行药物监管，而是单纯地进行发药这个简单的重复劳动，毫无技术含量。这不仅省略了用药审核程序，使病人的药物使用具有更大的风险，也削弱了药剂师工作的重要性，从而使人们对药剂师这份职业不够重视，久而久之，将减少药剂师们的工作热情，影响社会对药剂师行业的投入与药剂师人才的培养，从而滞后药剂行业的发展。

另一方面，国内对药学人才的培养不够，学生暑假找实习难等问题直接导致理论与实践没有很好的结合，使得大部分的药学人才只局限于理论，并没有结合到临床或者是生产的应用。药学人才毕业后的发展平台过于局限，由于目前普遍药剂师待遇低下，大学药学毕业生都纷纷投向了药厂或者医药公司，成为医药代表。药学人才的社会能动力没能得到最大程度地发挥，药师们很难发挥自身具有的专业特长为社会的医药知识普及出一份力，同时也不能为普通常见轻微病情的诊断用药作贡献。病人无论哪里不舒服都只能求助于医生，导致医院爆满、百姓看病难，不仅浪费了医药人才，也增加了社会医疗的负担。甚者，由于没有药师的监管，医生乱用药的现象也显得尤为凸出，使得公众的用药安全得不到保障。

综上所述，目前国内对药学人才的培养还远远不够，缺少足够的药师来满足所有公众的医疗需求。全科医生的专业知识不足导致的社区卫生医疗水平不足，地区间医疗水平差异巨大，先进的医疗药品器械不够普及，公民的医疗保健意识不强，对待病情不够理智客观等等，都是造成国内医疗水平不高的因素。国家相关部门应继续为建立完善的医药体系而努力，完善相关法制法规，根据社会现状出台适合我国国情的管理制度，更好地培养药学人才，发挥药学人才的社会作用，以提高我国整体的医疗水平，保障人民健康和用药安全。

注1： 英国的本科一般是3年，硕士是1年。所谓的本硕连读就是把4年连在一起。一旦开始就必须读完4年，否则即使读完3年也是没有本科学历的。而且学生只有在本硕4年毕业之后，才有资格去申请注册药剂师。