肝脏占位、腹痛、黄疸

胡维昱,吴力群,曹景玉

(青岛大学医学院附属医院,山东青岛 266003)

病历摘要

患者男,50岁。因上腹痛 33 h,于 2009年 10月 14日入院。疼痛以右上腹为主,伴巩膜黄染,无发热、恶心、呕吐,无腹胀、腹泻。既往有乙型肝炎(乙肝)病史 8 a。入院查体:T 37.1℃,BP 130/80 mmHg。患者神志清。巩膜轻度黄染。腹部饱满,右上腹压痛,无反跳痛,Murphy征阴性,腹部无移动性浊音。外周血 WBC 2.61×109/L,HGB 148 g/L,PLT 62×109/L。血清 TBIL 71.2μmol/L,DBIL 39.24μmol/L,ALT 211 U/L,AST 156 U/L,HBsAg(+),AFP 36.45 ng/m l,CA19-911.91 U/ml。增强 CT扫描,肝右前叶可见混杂密度影,最大横断面 51mm×44mm,呈分叶状,轻度强化;肝内胆管轻度扩张;胆总管内密度不均匀,可见不规则高密度影;胆囊内可见结节状高密度影。

讨论

肝胆外科主治医师:本例有乙肝病史,血清AFP升高,CT扫描示肝肿瘤,且呈“快进快出”特点,原发性肝癌(PLC)的诊断应该是成立的。患者突然出现腹痛、黄疸,要考虑肝癌破裂的可能。但患者无头晕、脉搏细数、血压下降等腹腔出血表现,CT扫描也未发现腹腔出血的证据,而发现胆管结石,故本例还应考虑胆石病并感染。

肝胆外科副主任医师甲:肝癌破裂出血较典型的症状为上腹或右季肋区突发性疼痛,可有内出血表现,60%～100%的患者有腹膜炎表现,诊断性腹腔穿刺可发现血性腹水,红细胞压积 25%～40%,绝大多数患者可出现腹部移动性浊音。本例没有上述表现。胆总管结石伴胆管炎患者除了出现腹痛、黄疸、寒战、高热等表现外,外周血 WBC计数及中性粒细胞多升高。本例 WBC并不升高,CT扫描示胆囊、胆管内呈不规则高密度影,这并非典型结石病表现。可考虑行胆胰管磁共振造影(MRCP)检查,进一步明确诊断。

影像学科副主任医师:CT平扫,PLC多表现为低密度阴影,边界不清;动脉期,血供丰富的肝癌表现为高密度,20～30 s变为混杂密度或等、低密度影,血供不丰富的肝癌早期也无高密度表现;延迟扫描多发现低密度灶。转移性肝癌的CT表现大部分为多发结节影,少数单发,呈软组织密度;增强扫描可出现“牛眼征”,几乎不形成门脉瘤栓。该例的CT表现支持 PLC的诊断。胆管结石的成分不同,CT扫描可以呈高密度、稍高密度、等密度、低密度等,密度均匀或不均匀,可有分层,呈高密度者 CT值 60 HU以上,边缘锐利或毛糙不整,轮廓清晰。肝内胆管结石常见于 1～3级肝内胆管,区域性或弥漫分布,相应肝叶或全肝纤维化及萎缩。该例CT扫描可见胆管内、胆囊内充填不规则高密度影,呈树枝样,CT值50～60HU,近端小胆管扩张不明显,不能排除胆管出血。

肝胆外科副主任医师乙:该例有以下特点:①肝脏占位伴血清 HBsAg(+)、AFP升高;②有梗阻性黄疸及胆管炎的表现;③CT扫描示胆总管全程填充不规则高密度影,呈树枝样,CT值 50～60 HU。根据上述特点,单纯用肝癌破裂及胆石病都不能完整解释,应考虑 PLC并胆管癌栓(CEBT)、胆管出血。

肝胆外科主任医师:同意上述分析。CEBT临床表现类似胆石病的波动性黄疸,亦可发生胆绞痛,出血时可有黑便。急性胆管炎型CEBT多见于 PLC侵及肝内较大胆管时,主要表现为腹痛、发热和黄疸,甚至休克。在术前检查中,B超、MRCP、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)或经口胆管镜检查有助于诊断。前两者可显示肝内原发肿瘤、胆管扩张、胆管内癌栓和门静脉癌栓;后二者对CEBT的诊断敏感性高,但有一定并发症。B超检查主要表现为胆管内絮状、实质性或强回声,但无后方声影(此点有别于胆结石)。MRCP尤其能显示癌栓与原发灶和胆管壁的关系,显示肝内外胆管扩张、胆管内多发性充盈缺损,胆管壁多光滑完整,有类似杯口状充盈缺损和胆管癌样线状狭窄梗阻。早期或肝内Ⅱ级CEBT多无症状,当癌栓波及到Ⅰ级或肝外胆管或胆管出血后表现为梗阻性黄疸。进行性无痛或轻度黄疸多见于癌栓侵及或延伸至肝内外胆管时,常与原发胆管癌或肝炎相混淆。对于术前无肝占位病变者,如有乙肝或肝硬化史、血清 HBsAg阳性、AFP阳性、影像学检查(BUS、EUS、MRCP、ERCP等)发现胆管内占位病变时,首先应考虑CEBT。术前若有肝占位病变伴梗阻性黄疸或胆管炎,应高度怀疑本病。术中切开胆管仔细探查可确诊。PLC并 CEBT目前最主要的治疗方法是手术切除肝癌原发灶、摘除癌栓、解除胆管梗阻。术中应行B超检查及肝总管与肝Ⅷ段胆管对口探查,既能取净癌栓,又可彻底行胆管止血。术后行TACE及经T管化疗药物灌注或滴注是重要、有效的辅助治疗手段。本例应尽快行手术探查。

后记:本例于 2009年 10月 20日在全麻下行剖腹探查术。术中发现肝脏呈小结节样硬化,肝Ⅷ段可触及直径约 7 cm肿瘤,包膜完整;胆总管增粗,直径约 1.3 cm;从肝右前叶胆管及胆总管下端取出 1 cm×0.5 cm烂肉样条索各 1条,胆管内有陈旧性血块;切除肝Ⅷ段,并行肝总管、Ⅷ段胆管对口取癌栓。术后病理诊断:肝Ⅷ段中分化肝细胞癌,CEBT,慢性胆囊炎,胆囊内积血。患者术后10 d顺利出院。