超声引导经皮穿刺置管引流治疗重症急性胰腺炎 21例

梅莉芬,张诚华,张少波,刘 刚,施建设

(中国人民解放军第 180医院,福建泉州 362000)

2004年 2月 ～2008年 2月,我们采用 B超引导经皮穿刺置管引流技术治疗重症急性胰腺炎(SAP)21例,效果良好。现报告如下。

临床资料:本组 21例中,男 15例、女 6例,年龄 27～73岁。均符合中华医学会外科学会胰腺学组制定的 SAP诊断及分级标准(1996年),B超及CT检查证实胰周及腹腔内大量积液,腹腔穿刺均抽出血性或浑浊腹水,患者腹水淀粉酶≥1500 U/L。其中Ⅰ级 8例,Ⅱ级 9例;合并多器官功能不全综合征(MODS)5例。患者均于入院后 48 h内行腹腔穿刺置管灌洗引流,置管时间 4～11 d。

方法:局部麻醉下穿刺,超声引导进入积液处至可抽出积液后,置入导丝,拔除穿刺针,沿导丝置双腔中心静脉导管并缝合固定于皮肤,导管接引流袋或持续负压吸引,保持引流管通畅,并适当变换患者体位。引流液常规行细菌培养及药敏试验。胰周积液多渗于组织间,没有明显的腔隙,可不冲洗;腹腔积液基本引流干净后,即行腹腔灌洗(含甲硝唑),2次/d,待细菌培养结果出来后,可加用敏感抗生素冲洗。停止引流的指征:腹痛及腹膜刺激征消失;未见积液流出且 B超检查示腹腔积液消失或仅少量残余;灌洗液淀粉酶水平正常;灌洗液清亮及WBC计数正常;灌洗液细菌培养阴性。

结果:18例临床治愈,无并发症发生,治愈率 85%;2例出现胰腺假性囊肿,1例因病情过重死于多器官功能衰竭。除早期死亡的 1例,余 20例穿刺灌洗前后的体温、心率、血淀粉酶含量、外周血 WBC、血氧饱和度比较见表 1。

表1 穿刺引流前后患者体温、心率、呼吸、血氧饱和度、外周血 W BC、血淀粉酶比较()

表1 穿刺引流前后患者体温、心率、呼吸、血氧饱和度、外周血 W BC、血淀粉酶比较()

注:与引流前相比,*P＜0.05

观察时间 体温(℃) 心率(次/min) 呼吸(次/min) 血氧饱和度(%) 外周血 WBC(×109/L) 血淀粉酶(U/L)引流前 38.5±0.5 95±8 25±3 85±7 16.3±4.2 2321±182引流 5 d后 37.2±0.6* 83±8* 18±5* 95±3* 11.3±4.2* 852± 96*

讨论:在 SAP的早期阶段,由于胰腺的损伤、胰酶活化、胰腺微循环障碍激活粒细胞,渗出液中含有大量的消化酶及TNF、IL、补体等炎性介质,这些消化酶及炎性介质若不能被及时清除,则很快被吸收入血,已处于激发状态的免疫内皮细胞系统会发生更加剧烈的反应,触发炎性介质的瀑布样级联反应,刺激机体产生大量的炎性介质,形成全身炎症反应综合征(SIRS),并最终导致 MODS。因此,早期及时阻断炎性介质的吸收,减少 SIRS的发生,是治疗SAP的关键之一。

穿刺引流及灌洗过程中,大量的酶、炎性介质、各种活性物质及毒性代谢产物被引流出体外,同时也在一定程度上稀释了局部有害物质的浓度,减轻对腹膜后神经丛的刺激及胰腺水肿,改善胰腺微循环。减轻毒素对肠道的影响,有利于肠道功能的恢复;同时向腹腔内注入抗生素,有助于防止全身感染和胰腺脓肿的形成。本组患者经穿刺引流灌洗 5 d后,体温、脉搏、外周血 WBC和血清淀粉酶及血氧饱和度明显好转,胰腺周围积液明显减少或消失,胰腺水肿消退,胰腺坏死范围未扩大。SAP患者一般是胰体尾渗出明显,故宜选择左腰背部进行穿刺;腹腔积液则多选右下腹麦氏点穿刺。以上选点均以体表离积液处最近为原则,并避开腹腔脏器和大血管,如积液较多、范围较广,可考虑行多处穿刺置管引流。