输尿管镜钬激光联合 ESWL、输尿管口切开术治疗输尿管中下段结石伴输尿管狭窄

苏运强,刘忠泽,薛 健,于春虎,朱 勇,杨春生

(北京市仁和医院,北京 102600)

2000年 3月 ～2007年 5月,我们通过输尿管镜钬激光联合体外冲击波碎石术(ESWL)和输尿管口切开等微创方法治疗输尿管中下段结石伴输尿管狭窄 41例,疗效满意。现报告如下。

临床资料:本组 41例中,男 27例、女 14例,年龄 16～65岁。输尿管中段结石 10例、下段结石 31例。经 B超、X线尿路摄影(KUB)、静脉肾盂造影(IVU)检查确诊。均于术中发现输尿管狭窄。

治疗方法:蛛网膜下腔或持续硬膜外阻滞麻醉。患者取改良截石位。监视器直视下经尿道将输尿管硬镜置于膀胱,常规检查膀胱及双侧输尿管口。将斑马导丝或 3F输尿管导管置入患侧输尿管,在此引导下,将输尿管镜置入患侧输尿管内。18例结石下方输尿管狭窄,仅能通过斑马导丝或较细输尿管导管,留置能通过的最大号输尿管导管引流;其中8例术后行 ESWL治疗,10例 3～7 d再次手术,输尿管镜均能顺利到达结石下方,行钬激光碎石取石术。11例输尿管狭窄较轻伴肉芽增生,输尿管镜通过困难,行钬激光切开狭窄环,用镜体予以扩张数次后再行钬激光碎石取石术,术后留置 7F双 J管 2～4周。12例患侧输尿管口水肿、移位、变形,斑马导丝或 3F输尿管导管无法插入,用 OLMPUS 24F电切镜,直视下将针形电极插入输尿管口,挑起上唇从远侧端切开 3～6mm,用电切镜将管口电切后置入斑马导丝或 3F输尿管导管,将输尿管镜置入患侧输尿管内行钬激光碎石,术后留置 7F双 J管 2～4周。

结果:本组41例结石均排出,B超检查无结石残留。随访 3～12个月,复查 B超或 IVU,患侧肾积水减轻或消失,患侧输尿管无扩张。

讨论:在结石远端输尿管狭窄的情况下行ESWL不易成功。我们采用输尿管镜钬激光结合 ESWL和输尿管口切开术治疗输尿管中下段结石伴输尿管狭窄 41例,取得了良好效果。

输尿管狭窄以输尿管下段狭窄尤其是壁内段狭窄为常见,置斑马导丝或 3F输尿管导管困难,对于反复插管不能成功者,可考虑行电切镜输尿管壁段切开。电切时我们选用针形电极,并选在输尿管口上唇的前外侧切开。在切开后的输尿管口前方保留一瓣膜样黏膜片,可起到一定程度的抗反流作用。输尿管壁间段的Waldeyer鞘及 Waldeyer间隙对末端输尿管尿液的正常输送和抗尿液反流起着极其重要的作用。输尿管的壁间段最为狭窄,一旦由于操作不当造成医源性血管、神经损伤,将会导致输尿管闭塞或输尿管膀胱反流。因此,此段输尿管切开的长度应以解除梗阻、能置入 3F输尿管导管为依据。切开后置入 3F输尿管导管,更换输尿管镜,进行输尿管内观察并碎石。电切镜视野较输尿管镜大而且更清晰,去掉电切环后,将 3F输尿管导管顺电切环通道在电切镜下置管会更加顺利。术后留置双 J管能有效防止输尿管狭窄,减轻上尿路积水,保护和改善肾功能。本组 29例输尿管镜进入输尿管口顺利,进入2～4 cm后可见明显的输尿管狭窄。11例狭窄为环形隔膜狭窄,一般可顺输尿管导管用输尿管镜尖端直接进行扩张。输尿管镜不易通过者,在导管引导下将导丝通过狭窄段插入,用钬激光将狭窄环切开至能通过输尿管镜即可。18例输尿管狭窄段较长,留置能通过的最大号输尿管导管;其中 8例术后行 ESWL,10例留输尿管导管 3～7 d再行输尿管镜下碎石取石。术后留置输尿管导管多长时间行二次手术或 ESWL,尚需探讨。本组 1例术后 3 d行输尿管镜取石成功,术中见原狭窄段明显变宽,输尿管镜能够较顺利通过。术后 7 d再次手术者均发现患侧输尿管已无明显狭窄,手术顺利。