缩窄髓腔在带锁髓内钉固定术治疗胫骨多段骨折中的应用

崔正礼

(胜利油田中心医院，山东东营257034)

带锁髓内钉以其能维持骨长度、控制旋转及早期关节功能锻炼等优点广泛用于胫骨骨折的治疗，尤适于胫骨多段骨折［1］;不足之处为胫骨多段骨折近1/3骨折处极易出现骨折断端向前成角及断端不稳，从而增加复位固定难度、延长手术时间。2004～2008年，我院对6例行带锁髓内钉固定术的胫骨多段骨折患者于术中缩窄髓腔，未出现骨折断端成角及不稳现象。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的胫骨多段骨折患者17例，男15例，女2例;年龄26～54岁，平均36岁，其中开放性骨折13例，闭合性骨折4例;均为胫骨三段骨折，其近侧骨折位于胫骨近1/3内，按近侧断端骨折线方向划分近1/3骨折线为前下向后上7例、近1/3骨折线为前上向后下4例，横行骨折3例，粉碎骨折3例;致伤原因为交通伤14例，重物砸伤3例;合并胸腹脏器损伤2例，颅脑损伤2例。将17例患者随机分为观察组6例和对照组11例，其一般资料具有可比性。

1.2 手术方法 两组均行带锁髓内钉内固定术:胫骨分段小切口切开，直视下复位，有限扩带锁髓内钉内固定。其中对照组采用传统固定方式，骨折髓腔插入髓内针后近侧断端成角或不稳时采用钢丝捆扎进一步固定。观察组则通过调整进钉方式缩窄髓腔:即髓内钉插入胫骨上端髓腔达近侧断端时，术者用力向后压髓内钉尾部，助手协助患者尽量屈膝，确保髓内钉前端在髓腔中央或贴紧髓腔前缘;同时在胫骨近段距断端2～3 cm处钻一小孔，方向与胫骨干垂直，要求紧贴髓内钉后缘，测量孔深拧入合适长度螺钉，以此缩小胫骨近端髓腔前后径，确保髓内钉在胫骨中轴线上，直视下复位后将主钉插入骨折中段，牢固控制漂浮的骨折段，防止其在主钉进钉时左右旋转，直至主钉进入骨折远处断端，将髓内钉全部打入胫骨髓腔并锁定。

2 结果

两组均未发生内固定装置断裂或弯曲，膝、踝关节功能基本恢复正常。观察组均未出现旋转短缩、成角畸形、延迟愈合或骨不连;对照组4例出现不同程度向前成角畸形愈合，2例出现延迟愈合。

3 讨论

3.1 带锁髓内钉固定术治疗胫骨多段骨折的优越性 胫骨多段骨折大多由高能量损伤所致，患者软组织损伤多较重，特别是对中段骨折段血供影响较大。行固定治疗的原则是确保骨折良好稳定，尽量减少对骨折段残存血供的进一步破坏。对于胫骨多段骨折，牵引、石膏及支具固定等治疗方法稳定性差、制动时间长且不能早期行功能锻炼，目前临床已极少应用;钢板固定术能获得较牢靠固定，但由于软组织、骨膜可进一步损伤，使骨折段血供进一步破坏，致骨折延迟愈合、骨不连及感染等，临床上已较少采用。近年来，带锁髓内钉内固定术在胫骨多段骨折中得到广泛应用，其主钉位于胫骨中轴线上，弯曲应力几乎为零，固定牢靠;髓内钉属一种弹性固定，既能维持一定强度，又能保持骨折愈合所需生理压力，刺激骨痂生长，符合骨折内固定治疗早期需坚强静力固定、中后期肢体负重后则需动力固定的弹性固定原理［2］;此外，胫骨远近端锁钉具有防旋转和防短缩能力。临床实践证实，带锁髓内钉固定术治疗胫骨多段骨折固定牢靠，可实现早期关节功能锻炼，减少并发症;手术切口小、对骨膜和软组织血液循环和供应破坏少，可为骨折愈合提供了良好的生物学环境，有利于骨折愈合;直视下复位可确保复位质量，使整个手术操作简单化;有限扩髓所产生的骨屑置于骨折端可增加骨折端愈合机会。值得注意的是，带锁髓内钉固定术中采用闭合穿钉法具有创伤小、骨折愈合率高、并发症少等优点，但难度较大、操作费时，尤其对于胫骨多段骨折，其中段骨折呈漂浮状，骨折复位困难，且不能直接控制漂浮骨折段的活动，在扩髓及进钉时不能很好地维持稳定性，易发生旋转、对位不良、增加软组织损伤。特别是胫骨近1/3骨折发生向前成角畸形时无法纠正。本文两组均采用分段小切口切开、直视下分段复位，可使骨折容易达到解剖复位，并缩短手术时间;同时清理骨折端间软组织嵌压、清除积血，从而减轻局部肿胀、减少感染机会，但术中应轻柔操作、避免加重软组织损伤。

3.2 胫骨骨折带锁髓内钉固定术治疗后断端成角原因及缩窄髓腔的预防作用 ①断端成角原因:胫骨多段骨折采用交锁髓内钉固定时，其近端1/3骨折处容易发生成角或移位(发生率为7% ～8%)［3，4］，另有学者发现此类病例中约 84% 在不同平面存在5°或以上畸形，约25%出现固定后再移位，约59%有1 cm或以上骨折间隙［5］。一般认为骨折断端成角原因是胫骨近端1/3部分髓腔向上逐渐扩大，而髓内钉相对较小，与骨皮质难以紧密接触，使近侧骨折断端呈偏心性对合远侧骨折断端，产生翻转畸形。笔者认为胫骨近侧断端髓腔内径差异是发生断端成角的解剖基础，髌韧带牵拉促使骨折近侧断端向前翻转成角。另外，胫骨近1/3骨折成角大小及稳定程度与骨折线方向亦有密切关系，骨折线为前上向后下及横断时稳定性较好、成角较小或不成角，骨折线为前下向后上时近侧断端后缘缺少支撑、成角明显。②缩窄髓腔的预防作用:为防止胫骨多段骨折近1/3骨折处成角，本研究中笔者在骨折近段距断端2～3 cm处，紧贴主钉后缘在胫骨上垂直钻一小孔，拧入合适长度螺钉，缩小髓腔前后径，使近侧骨折端髓腔与主钉紧密接触，限制主钉在髓腔内的活动(无前后摆的空间)，迫使髓内钉沿与胫骨纵轴平行方向顺利插入骨折远侧断端，有效发挥内固定系统的作用。另外主钉插入髓腔时，进钉方向尽量与胫骨干纵轴呈锐角，开口处稍大，利于主钉平行髓腔进入。

综上所述，缩窄髓腔用于胫骨多段骨折患者带锁髓内钉固定术中可有效防止骨折断端成角及不稳、缩短手术时间、提高疗效。

［1］张欣，陈萍.带锁髓内钉治疗胫骨中下段骨折36例分析［J］.中华现代临床医学杂志，2004，2(7):1123.

［2］徐萃香，刘一，李长胜，等.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题［J］.中华骨科杂志，1996，16(4):204-207.

［3］Duwedlius PJ，Schmidt AH，Rubinstein RA，et al.Nonreamed interlocking Intramedullary tibial nailing［J］.Clin Orthop，1995，315:104.

［4］Gregory P，Sanders R.The treatment of closed，unstable tibial shaft fracture with undreamed interlocking nails［J］.Clin Orthop，1995，315:48.

［5］Lang Gj，Cihen BE，Bosse Mj，et al.Prominal third fractures should they Be nailed［J］.Clin Orthop，1995，315:64.