颅脑损伤并发低钠血症 48例诊治体会

兵器工业 521医院神经外科 (西安 710065)唐映利

颅脑损伤患者在治疗过程中并发低钠血症非常多见,但因下丘脑-垂体激素轴损伤引起中枢性低钠血症则少见,主要包括抗利尿激素分泌不当综合征(Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH)和脑性盐耗综合征(Cerebral salt wasting syndrome,CSWS),二者易混淆[1]。我院于 2006年 7月至 2009年 10月收治颅脑损伤并发低钠血症的 48例 ,现分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组 48例中重型颅脑损伤并发低钠血症患者,其中男 36例,女 12例;年龄 11～ 69岁,平均 35.8岁。GCS计分:3～ 8分 8例,9～ 12分 40例。 48例均发生于伤后 2～ 15d,平均 7.1d。

2 临床表现 48例患者入院时均有不同程度意识障碍,治疗后一度平稳和好转,出现低钠血症后,38例出现精神萎靡、头痛、呕吐、易怒等症状,8例昏迷程度加深,2例反复抽搐,8例临床症状不明显。

3 实验室检查 血钠:130～ 135mmol/L14例;120～129mmol/L30例; ＜ 120mmol/L4例。

4 治疗及结果 在鉴别低钠原因后,对 SIADH采取限水及速尿联合应用的方法;对 CSWS采用高渗和等渗盐水静脉补给及肠内补给的方法进行补钠。补钠量根据缺钠程度决定,其计算公式为:补钠量(mmol/L)=(血清钠正常值-血清钠测得值)×体质量(kg)×0.6(女性 0.5)÷ 17。当天补充钠盐量的一半,1g钠盐内含 17mmol的钠离子。经上述方法治疗后,48例中 45例在病程第 3～ 28d内血清钠恢复正常,低血钠症状缓解,仅 3例因原发病较重而死亡。

讨 论

低钠血症是颅脑外伤后常见的并发症,严重低血钠或血钠下降过快时可引起神经-肌兴奋、脑水肿、肌肉抽动或痉挛、恶心、呕吐、昏迷、癫痫甚至呼吸停止、死亡[2]。早期诊治可以降低致残率和病死率。低钠血症的原因依次为营养性低钠血症 33例 ,CSWS10例 ,SIADH5例。

颅脑外伤病人往往有意识障碍,频繁呕吐,且伤后或手术后早期禁食,造成钠盐丢失过多,同时常给予甘露醇等脱水利尿剂引起钠的排出增多,是颅脑损伤病例中低钠血症发生的最常见原因 ,本组 69%的病例属于此种情况,GCS计分 9～ 12分组较 3～ 8分组更易出现营养性低钠血症。

中枢性低钠血症从发生机制上区分为抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)和脑性盐耗综合征(CSWS)[3]。 CSWS是脑内疾病导致肾排水、排钠过多,表现为低血钠、低血容量、高尿钠的一组临床综合征,发病机制多认为与脑部疾病后钠尿肽中的心房钠尿肽(ANP)等利尿因子的分泌紊乱及神经因素对肾功能的直接影响有关。诊断标准:①低血钠伴多尿。②尿钠升高,尿量增加而尿比重正常。③中心静脉压下降。④限水治疗后不能纠正低血钠,反而使病情恶化。伤后立刻出现的低钠血症多是 SIADH,而 1周左右出现的低钠血症多是 CSW S引起。CSWS是细胞外液减少和钠的负平衡,体内真正缺钠,因而治疗主要是处理原发病、补液、补钠,恢复血容量和钠的正平衡。

SIADH是抗利尿激素(ADH)不适当的分泌增加,致使体内水潴留、尿排钠量增加,以稀释性低血钠为特征的一系列临床表现综合征。 SIADH的诊断标准:①低血钠;②低血渗,血浆渗透压低于 270mOsm/L;③肾功能正常,高尿钠,尿钠浓度大于 20mmol/L;④尿渗透压大于 300mOsm/L;SIADH的治疗主要是限制水摄入(＜1000ml/d),轻度低钠患者 2～3d可以恢复,对重度低钠还可以采用利尿剂的同时补充高渗盐水。

补钠量根据缺钠程度决定,补钠不能过快,(每天≤12mmol/L),否则会引起中枢神经系统脱髓鞘改变[4]。血清钠、尿钠恢复正常后适量补钠 3d,以巩固治疗。

CSWS与 SIADH的本质区别在于细胞外液容量的变化,CSWS为细胞外液容量降低,SIADH则增加,中心静脉压(CV P)监测对二者的鉴别具有重要的意义。本组病例显示营养性低钠血症往往出现在 GCS计分较高的病例中,GCS计分越低,发生 CSWS和 SIADH的机会越大,患者预后更差。因此,对颅脑损伤的患者在积极治疗原发病的同时,密切监测其血钠浓度,有针对性的治疗低钠血症对改善患者预后有重要的意义。

[1]高 洁,王鸣池.中枢性低钠血症研究进展[J].中国全科医学,2009,(19):1808-1810.

[2]Vucievic Z,Degonicijs V,Alfirevic Z,et al. Fatal hyponatremia and othermetabolic disturbances associatedwith psychotropic drug polypharamacy[J].Int Clin Pharamacol Ther,2007,45(5):289-292.

[3]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:224-226.

[4]高旭光,李坤成,陈生弟,等译.MERRIT TS神经病学.沈阳:辽宁科学技术出版社,2002:772-774.