误服杀虫剂“丙烯菊酯”致呼吸衰竭 1例

周艳红,严廷秀,钱远宇,鹿 伟

(1海军万寿路干休所门诊部,北京 100142；2解放军总医院；3炮兵指挥学院廊坊校区门诊部)

患者男,47岁,因“误服不明液体 20 min伴大汗”于2008年 12月 15日 11时入急症抢救间抢救。患者于入院前20 min在保洁时误服不明液体,入口有涩感后大部分吐出,约 2～3min后全身大汗不止、双手抽搐、胸闷、呼吸急促、多涎、全身无力,送到医院时大便失禁,无头晕、恶心、呕吐、昏迷史。既往健康,否认食物药物过敏史,否认家族遗传病及免疫性疾病史。入院体格检查:体温 36.6℃,呼吸 40次/min,血压 140/107 mmHg；瞳孔等圆等大(1.5 mm),对光反射灵敏；口唇紫绀,咽部无充血；双肺呼吸音粗,布满湿性罗音；心率 140次/min,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部柔软,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性；生理反射存在,病理反射未引出。入院后予血常规、血生化、胆碱酯酶、动脉血气分析、心电图等常规检查及抽血送 307医院进行毒物分析。予清水 3 000 ml洗胃、气管插管呼吸机辅助呼吸,应用抗生素的同时予激素氢化考的松琥珀酸钠 400 mg以减少肺水肿,并给予小剂量抗胆碱药阿托品(首次静推 2 mg,后 1 mg/h,3次后化验胆碱酯酶回报 2 568 U/L)和胆碱酯酶复活剂氯解磷定(2 mg),患者双肺仍布满湿罗音,全身汗量减少,呈潮湿感,无多涎,但出现烦躁、不停用手抓气管插管(阿托品减量后上述症状消失)。在应用呼吸机 8 h后停气管插管予面罩吸氧,此时动脉血气 PO2140 mmHg、血氧饱和度100%,予生理盐水 250 ml+阿托品 10 mg静滴维持 30 ml/h。毒物分析:送检血液中检测到少量 2-异丙氧基苯酚和大量丙烯菊酯。因拟除虫菊酯类杀虫剂无特效解毒药,故给予患者泮托拉唑、多烯磷酯酰胆碱、极化液、氯化钾等对症治疗,共补充液体 4 500 ml,尿量 3 000 ml,化验胆碱酯酶复查回报 6 215 U/L(正常值 4 650～12 220 U/L)。

讨论:拟除虫菊酯类杀虫剂是人工合成的一类高效广谱杀虫剂,是当前广泛应用的农药之一。拟除虫菊酯类杀虫剂多不溶于水,可溶于十多种有机溶剂,经口服吸收后进入血中,随即分布于全身,特别是神经系统和肝、肾等脏器,但浓度的高低与中毒表现不一定平行。中毒机理目前尚未完全明了。现已证明,拟除虫菊酯类杀虫剂能选择性抑制神经细胞膜上 Na+通道“M”闸门的关闭,使 Na+通道保持开放,除极化期延长,周围神经出现重复的动作电位,引起感觉神经反复放电、脊髓中间神经及周围神经传导性增强,导致肌肉持续性收缩。动物实验发现,本类农药主要损害神经系统,特别是锥体外系、小脑、脊髓和周围神经,但在光学显微镜下,除胃肠道无变化外,中毒患者脑、心、肺、肝、肾等脏器均有异常。拟除虫菊酯类农药对血胆碱酯酶无明显影响,其醇组成部分可兴奋M样和N样受体,对心血管的作用多为先抑制后兴奋。另外,拟除虫菊酯类还可直接作用于神经末梢和肾上腺髓质,使血糖、乳酸和肾上腺素增高,引起血管收缩、心律失常等表现。本例丙烯菊酯中毒表现为早期出现神经系统症状,同时引发危及生命的呼吸衰竭急性发作,副交感神经兴奋引起腺体分泌明显增加,其中肺水肿、低氧血症是导致呼吸衰竭出现的原因,是否还有其他原因目前不清。新版《急诊医学》在阐述拟除虫菊酯类杀虫剂中毒和有机磷中毒的鉴别诊断时,认为拟除虫菊酯类杀虫剂中毒患者的胆碱酯酶活力正常,且把胆碱酯酶活力正常作为和有机磷中毒的区分标准,但本例中毒患者表现为血胆碱酯酶降低,其原因目前不清,值得关注。