复杂输尿管镜手术 71例临床分析

孙少鹏,孔广起

(北京通州区潞河医院,北京 101149)

输尿管镜的应用大大提高了输尿管疾病的诊断、治疗水平,缩短了患者住院时间,减少了治疗费用。但输尿管镜的操作要求严格,对输尿管解剖结构和镜下空间立体操作感要求较高。本研究就我院 71例行复杂输尿管镜手术的输尿管结石患者进行总结。

临床资料:选取 2004年 6月 ～2009年 7月我院 71例输尿管结石患者为研究对象,其中男 39例、女 32例,年龄 21～63(42.6±5.8)岁,输尿管上段结石 12例、中段 28例、下段31例。本组患者均有明显的绞痛,沿输尿管方向放射,伴恶心、呕吐或膀胱刺激征。泌尿系 X线平片:输尿管途径上显出结石影。尿路造影:输尿管内显出结石影。尿常规检查:有红细胞出现。超声检查:在输尿管行程上显示有结石。排除严重心、脑、肺疾病患者。

手术方法:采用硬膜外麻醉或腰麻 +硬膜外麻醉,取结石位,采用德国F8/9输尿管镜,国产 MCC液压灌注泵作水压扩张,F4输尿管导管或斑马导丝作为引导导管。术中对输尿管结石给予气压胆道碎石,用异物钳钳取结石。

结果:71例患者中 16例(22.5%)发生入镜困难,余均顺利入镜,均镜下取出结石。16例发生入镜困难患者中,9例采用技巧性旋转及变换角度获得入镜；5例输尿管有不同程度狭窄,经扩张后入镜成功；1例因术中穿孔行开腹手术；1例插管后行体外震波碎石术。

讨论:输尿管结石绝大多数来源于肾脏,包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。由于尿盐晶体较易随尿液排入膀胱,故原发性输尿管结石极少见。有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发因素时,尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。临床多见于青壮年,20～40岁发病率最高,结石位于输尿管下段最多。输尿管结石以上的尿流均能引起梗阻和扩张积水,并危及患肾,严重时可使肾功能逐渐丧失。

输尿管结石的治疗包括对症治疗、中药治疗、体外震波碎石与经内窥镜摘石、手术取石等。输尿管镜手术具有损伤小、手术时间短、术后恢复快、对输尿管病变兼有诊断和治疗作用的优点,近年来在临床上得到广泛应用。本组 71例患者 16例发生入镜困难,发生率较高,但大多数与术者的技巧和操作有关。由于输尿管镜视野小,到达目标区域的路径长,初学者经验不足,操作不当或者输尿管存在扭曲、隔膜、瘢痕狭窄时易出现入镜困难、手术失败或医源性损伤,导致中转开腹手术。入镜困难有两种情况:引导管不能置入输尿管口,多见于输尿管壁段行走方向与身体轴线角度过大或壁段结石嵌顿；虽然引导管可以插入输尿管口,但镜头难以置入。采用双手置入可取得良好效果。并发症的发生率与操作者的经验有关。并发症应以预防为主,初学者应加强术前培训,熟练掌握操作技巧,严格掌握适应证,术中加强指导,警惕和防止并发症的发生。