口服华法林治疗肝移植术后门静脉血栓形成 1例报告

孙晓叶,朱志军,沈中阳

(天津市第一中心医院,天津 300192)

患者男,59岁,于 2005年 6月 9日因乙肝后肝硬化,原发性肝癌行原位肝移植术。术后患者脾功能亢进无改善,血白细胞及血小板计数持续偏低,保守治疗效果不佳。2006年 3月 29日,患者于全麻下行脾切除术,术后恢复良好,白细胞及血小板计数恢复正常后出院。2007年 10月 11日入院复查,B超示门静脉主干腔内探及 4.9 cm×1.1 cm中强回声团块,门静脉矢状部腔内探及 1.3 cm×1.3 cm大小中强回声团块,考虑门静脉血栓形成。10月 12日腹部 CT提示,门静脉左右支内可见充盈缺损影,考虑门静脉血栓形成。患者出凝血功能及肝功能正常,给予口服华法林治疗,并根据国际标准化比值(INR)调整华法林剂量为 2.5～5 mg/d,保证 INR维持于 2.0～3.0。治疗 2月余,患者大便潜血阳性,停用华法林,给予抑酸及胃肠黏膜保护剂后,大便潜血阴性,继续服用华法林。2008年 1月 10日行腹部 B超及CT检查均未发现门静脉血栓,门静脉血流恢复正常,停用华法林。此后多次复查均未发现门静脉血栓。

讨论:肝移植患者切除脾脏后,正常生存期的血小板不能被清除,使血小板长时间异常升高,血液呈高凝状态。因此,对此类患者术后应警惕血栓形成,加强凝血功能及血小板的动态监测,并根据监测结果及时给予抗凝治疗。门静脉血栓形成的治疗有手术、介入及抗凝溶栓,应根据疾病的缓急及血栓形成的部位采取相应措施。目前,抗凝、溶栓治疗被认为是治疗门静脉血栓的基本方法。本例门静脉左右支血栓形成,无法通过手术取栓,而介入治疗技术要求高、费用大,故采用华法林抗凝溶栓治疗。抗凝溶栓药物主要有抗血小板类、肝素类、长效抗凝类和纤溶及溶栓类药物。血栓形成的急性期多应用纤溶及溶栓类药物加肝素类药物治疗,但对于陈旧血栓疗效差。而长效抗凝剂是维持抗凝治疗,特别是治疗陈旧性血栓的主要药物,其中华法林是目前最常用的长效抗凝、溶栓药物。

华法林为双香豆素衍生物,通过抑制维生素K的转化而抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X以及抗凝血因子蛋白 C、蛋白 S的活化,使这些凝血因子无促凝活性,从而阻断凝血过程。华法林不仅具有抗凝作用,还具有溶栓作用。但是,因华法林用量的个体差异非常大,从开始使用到调整到稳定的维持剂量约需 2周时间。服用华法林期间,需频繁化验凝血酶原时间,并根据化验结果调整剂量。因此,以往应用华法林溶栓治疗较少见。本例门静脉血栓再通的原因可能是门静脉血栓多为混合血栓,即白色血栓和红色血栓的混合体,治疗白色血栓主要应用抗血小板类药物,而治疗红色血栓主要应用溶栓药物,华法林兼具二者作用,故可成功溶栓。