小切口胆囊切除术治疗胆囊炎伴结石 73例

姚熙鸣,涂 杰

(贵州省交通医院,贵阳 550001)

2008年 1月 ～2010年 1月,我们采用小切口胆囊切除术治疗胆囊炎伴结石 73例,效果良好。现报告如下。

临床资料:本组中,男 23例,女 50例；年龄 16～79岁,平均 51.4岁；术前依据病史、体征和 B超等检查确诊为胆囊炎伴结石,排除肝内胆管结石、胆源性胰腺炎、胆管恶性肿瘤、有上腹手术史、胆囊周围炎性粘连等病情严重者。

手术方法:常规术前准备,行碘过敏试验,采用硬膜外麻醉或全麻。本组均采用右上腹直肌纵切口,切口长 4～6 cm。采用普通手术刀垂直切开皮肤、皮下脂肪组织,纱布压迫后,散在活动性出血点用电刀电凝止血。切开腹直肌前鞘,钝性分离腹直肌纤维,电凝切开腹横肌和腹膜。进腹后,取 3块纱布和 3把窄而深的拉钩,充分暴露胆囊和肝十二指肠韧带。用血管钳提起 Hartmanns袋,解剖暴露胆囊管、胆总管、肝总管。在胆囊管上缘打通胆囊三角区,明视下在胆囊管距胆总管约 0.3 cm处带线结扎胆囊管,暂不切断。胆囊较大影响视野时,可先用注射器抽尽胆汁或切开胆囊取出结石。提起胆囊底部,在胆囊与肝脏之间的疏松组织内用电刀潜行分离,结扎缝扎胆囊血管及胆囊管,移去胆囊,胆囊床以纱布压迫止血。胆囊切除后行胆总管探查术,用细针穿刺证实胆总管,缝 2根悬吊线后,切开胆总管前壁,取出结石。用导尿管冲洗胆总管上下端,放置 T管,用3-0可吸收线间断缝合胆总管前壁。取出压迫于胆囊床的纱布,若有胆汁染色,说明胆囊床有胆瘘,局部加缝数针再行纱布压迫。如紧靠肝门可误扎肝管而无法缝合者,可用OB胶封堵胆囊创面。常规放置引流管,间断缝合腹膜、腹横肌、腹直肌前鞘及皮下脂肪组织,皮肤切口采用创口贴拉拢或可吸收线皮内缝合。

结果:本组手术时间 50～110 min,4例因胆总管下端结石嵌顿、肥胖和麻醉欠佳等原因,扩大手术切口至 6～8 cm才完成手术。患者术后第 2天下床活动,术后 48 h胃肠功能恢复,并进少量流质饮食,切口疼痛不明显。无 1例胆总管损伤及胆汁性腹膜炎等严重并发症发生；术后T管造影发现胆总管残留结石 2例,3个月后用胆管镜成功取石。

讨论:小切口胆囊切除术是微创外科技术在胆囊切除术的应用方法之一。其具有以下优点:①手术时间短、创伤小、出血少,大多数患者不切断腹直肌,切口疼痛较轻。②手术主要局限于右上腹部,术后肠粘连等并发症少。③切口相对美观,患者易于接受。④全程直视手术,在手术有困难时可以适时延长切口,安全完成手术。⑤较腹腔镜手术不需昂贵设备,可以在基层医院开展。我们采用小切口胆囊切除术治疗胆囊炎伴结石 73例,手术效果好,患者恢复快,且无严重并发症发生。术中应注意以下几点:①严格撑握手术适应证。该术式主要适用于慢性结石性胆囊炎继发性和原发性胆总管内结石等,对肝内胆管结石、胆源性胰腺炎、胆管恶性肿瘤、有上腹手术史、胆囊周围炎性粘连等病情严重者不宜采用。②手术开展要循序渐进。小切口胆囊切除术由于切口小,显露相对不良,操作较困难,有一定手术风险性。术者一定要在熟练掌握大切口胆囊切除术和小切口胆囊切除术基础之上进行,并有一定的胆管手术经验,以免术中损伤胆管。③置放T管不能扭曲,需用长柄器械,缝合打结动作一定要轻柔,以免发生胆管撕裂、胆汁渗漏。④对不能明确术中是否需行胆总管切开探查者,在胆囊切除后胆囊管不予结扎,留作行胆管造影之用。术前应充分准备,特别是术前、术中影像学诊断应准确,以减少术中不必要的胆管阴性探查。