侯代荣
(南宁市第八人民医院,南宁 530003)
产科DIC是产科严重并发症,母婴病死率高。1995年1月~2010年6月我院共发生产科DIC19例,现将救治体会总结如下。
临床资料:19例产科DIC患者,年龄20~38岁。初产妇15例、经产妇4例。孕周为37~41+6周。均符合1999年第七届全国血栓与止血学术研讨会提出的DIC诊断标准。DIC发生于第一产程9例,第二产程4例,第三产程3例,刮宫产术中3例。静滴缩宫素引产2例,米索前列醇引产1例,蓖麻油炒蛋引产1例,胎盘早剥3例,宫缩乏力产后出血3例,羊水栓塞4例,重度子痫前期4例,子痫1例。分娩方式:阴道分娩3例,胎头吸引肋产2例,剖宫取胎3例,剖宫产11例。救治要点:①人员分工明确,配互相合,争分夺秒;②去除病因,终止妊娠:DIC发生在第一产程者立即行剖宫产术,死胎者立即行剖宫取胎术;发生在第二产程者立即行阴道助产术,尽快娩出胎儿及胎盘;③补充凝血物质:输红细胞悬液8~20 U,平均14 U。输冰冷血浆800~1600 ml,平均1200 ml。输冷沉淀8~12 U,平均10 U。凝血酶原400~800 U,平均600 U,纤维蛋白质4~6 g,平均5 g。④切除子宫或结扎子宫动脉上行支止血。妊娠结局:产妇:死亡2例,切除全子宫11例(其中2例行子宫次全切除术,因残端出血,行二次开腹手术切除宫颈残端而止血),结扎子宫动脉上行支(保留子宫)6例;新生儿:死胎3例,死产1例,重度窒息死亡2例,轻度窒息6例,良好7例。
讨论:产科DIC常由胎盘早剥、羊水栓塞、重度子痫前期、死胎、感染性流产等所致。其病死率极高,正确救治是提高存活率的关键。分析本组资料,笔者有以下体会:①人员配合:产科DIC病情危重、紧急,人员配合非常重要。病情发生时可迅速将人员分为指挥组、执行组、观察组、后勤组。指挥组由科室负责人或高年资医师组成,负责制定抢救方案;执行组负责执行医嘱;观察组及时记录医嘱执行情况及病情变化并向指挥组汇报;后勤组负责抢救物品(尤其是血液及血液制品)的快速提供并及时与家属沟通。每个人应牢记抢救分工职责,切忌因分工不明导致抢救场面混乱。②及时终止妊娠。妊娠时母血中多种凝血因子及纤维蛋白原明显增加,血液呈高凝状态,羊水中含有丰富的凝血物质,进入母血后易在血管内产生大量的微血栓,消耗大量凝血因子和纤维蛋白原;羊水中含有纤维激活酶,激活纤维系统,使血液由高凝状态迅速转入纤溶状态,发生大出血。同时羊水栓塞时羊水中内容物质可作为栓子引起肺内小动脉栓塞,并作为过敏物质引起过敏性休克。在胎儿娩出前以肺栓塞肺高压,心肺功能衰竭和中枢神经系统严重缺氧为主要特征,胎儿娩出后以出血及血液凝固障碍为主要特征。DIC一旦确诊,应立即终止妊娠,尽快娩出胎儿及胎盘。③阻断内外源性促凝物质进入体内,快速大量输入凝血物质。DIC一旦确诊应及时输入冰冷血浆、冷沉淀因子凝血酶原、纤维蛋白原等纠正血液低凝状态,使血纤维蛋白原及凝血因子达到正常水平,尽快恢复凝血功能。④止血。可根据情况行子宫切除术或结扎子宫动脉上行支止血。关于切除子宫的问题,许多学者认为对难以控制的子宫出血,应在输新鲜血与应用止血药物情况下行子宫切除术,手术本身虽可加重休克,但切除子宫后,可减少胎盘剥离面大血窦出血,阻断羊水及其有形物质进入母血循环,可控制病情不再继续恶化;亦有学者主张应尽量保留子宫。