早期胃肠内营养支持对重型颅脑损伤患者预后的影响

邢 涛，赵青菊

(聊城市人民医院神经外科，山东 聊城 252000)

颅脑损伤指由外界暴力造成的大脑损害［1］，其中重型患者常合并多发伤，并可因创伤、失血、感染、手术麻醉、禁食、呕吐频发等原因致机体出现代谢紊乱、水电解质平衡失调、贫血、营养不良等临床症状;同时由于机体的高代谢高分解状态可致负氮平衡，进而直接或间接影响患者预后。2007年4月～2009年6月，我们对52例重型颅脑损伤患者于伤后24 h内实施胃肠内营养支持，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的104例重型颅脑损伤患者，男76例，女28 例;年龄 22 ～79(52.4 ±7.6)岁;致伤原因为交通事故伤81例，坠落伤26例，暴力击伤7例，其他14例。入组标准:①伤后12 h格拉斯哥昏迷(GCS)评分≤8分;②致伤前无明显重要脏器器质性病变，且无糖尿病及其他影响营养和代谢的内分泌疾患;③无其他重要脏器严重合并伤;④生存期≥10 d。将104例患者随机分为观察组及对照组各52例，其一般资料具有可比性。

1.2 营养支持方法 两组入院后均予重型颅脑损伤常规治疗。在此基础上，观察组于伤后24 h内经十二指肠置管予米汤或鸡蛋糊200 ml/h，共7次;伤后48 h经十二指肠置管泵注能全力(1000 ml中含蛋白质40 g、脂肪39 g、糖类123 g和纤维素75 g，能量为4184 kJ，渗透浓度为250 mmol/L)，初始滴入量为500 ml/d，逐渐增至1500 m/d。对照组使用传统的延迟性胃肠营养方式:入院至伤后1周行完全胃肠外营养，即将浓度分别为250 g/L葡萄糖、100 g/L脂肪乳剂、70 g/L氨基酸及必需维生素、微量元素混合配制的营养混合液经中心静脉导管持续均匀滴注，150 ml/h;伤后约1周肠鸣音出现后鼻饲能全力，用法及用量同上。

1.3 相关指标观察 治疗28 d后观察两组下列指标:①急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分:为急性生理学评分、年龄评分及慢性健康状况评分之和，总分为0～71分。②并发症发生情况;包括感染、多器官损害及消化道反复出血等。③血生化指标:均抽取空腹静脉血，检测血清总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、Hb及总淋巴细胞计数(TLC)、空腹血糖、氮平衡。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包进行统计学处理。计量数据以表示、组间比较行t检验，计数资料行χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 APACHEⅡ评分 观察组和对照组APACHEⅡ评分分别为(36.7 ±10.9)、(48.6 ±11.2)分，P＜0.05。

2.2 并发症发生情况 观察组出现感染19例、多器官损害3例、消化道反复出血3例，并发症发生率为48.1%;对照组出现感染29例、多器官损害9例、消化道反复出血7例，并发症发生率为86.5%。观察组并发症发生率显著低于对照组(P＜0.05)。

2.3 血生化指标 见表1。

表1 两组治疗28 d后血生化指标比较(n=52，)

表1 两组治疗28 d后血生化指标比较(n=52，)

注:与对照组比较，*P ＜0.05

组别 TLC(109/L) TP(g/L) Hb(g/L) Alb(g/L) 血糖(mmol/L)氮平衡观察组 1.91 ±0.42* 70.48 ±4.68* 127.9 ±19.6* 38.07 ±3.18* 7.8 ±0.7* 3.1 ±1.9*对照组 1.69 ±0.51 60.94 ±3.99 104.5 ±11.9 31.22 ±2.8710.2 ±1.1 -7.6 ±2.0

3 讨论

近年来随着城市建设和道路交通的飞速发展，我国颅脑损伤发病率呈显著上升趋势，据统计已超过100人次/10万人口［3］，其中重型颅脑损伤总病死率在30%～50%，而同时合并多发伤者救治难度更大、重残率及病死率更高。颅脑损伤患者往往存在病情危重、诊断困难、治疗复杂、病情易反复恶化及病死率高等特点，且重型颅脑损伤时机体处于高分解、高动力状态(患者代谢率数倍于正常状态)，可造成机体糖脂代谢紊乱、体质量下降，致使并发感染的几率增高;加之进行颅脑手术后患者长期无法正常进食可引起营养不良，致使患者免疫功能低下，术后并发症及病死率较高，不利于患者预后及神经系统组织和功能修复［3］。因此，及时选择合理途径行营养支持对于维持此类患者的营养状态、促进脑组织功能恢复、增强机体抵抗力、降低病死率和致残率有非常重要的意义。

对于重型颅脑损伤患者，传统营养支持方式为完全胃肠外营养+延迟胃肠营养，即在患者病情较为平稳后进行胃肠营养支持。其缺点为易导致机体蛋白流失严重，直接影响临床手术效果。近年研究显示，对重型颅脑损伤患者行早期胃肠外营养对于纠正代谢紊乱、增加机体抵抗力、改善预后有重要意义［2］。APACHE评分系统是目前用来客观评价危重疾病严重程度及预后最为流行和权威的方法，评分越高提示患者预后越差。TP、Alb、Hb及空腹血糖、氮平衡均为反映机体营养状态的指标，而TLC则可反映机体免疫状态。本研究显示，治疗28 d后观察组APACHEⅡ评分及并发症发生率均显著低于对照组，TP、Alb、Hb、氮平衡等血生化指标均优于对照组。提示重型颅脑损伤后早期实施胃肠内营养支持可改善患者营养及免疫状体，进而改善预后。可能原因:早期实施胃肠内营养支持更符合患者生理要求，有利于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性，可增加肠黏膜血流、促进肠蠕动和黏膜生长、维持肠道及机体免疫功能;能提供足够热量和氮源供应，促进机体TP和应激蛋白合成，尽快纠正机体负氮平衡;还可促进肠分泌性sIgA产生，增强肠道机械和免疫屏障功能，减少肠源性感染发生［4］。能全力为含纤维素的营养剂，可产生短链脂肪酸、保护肠黏膜屏障，进而促进结肠对水和电解质的吸收能力;可增加大肠蠕动频率，减少便秘等排泄障碍;还可防止肠道菌易位，减少或避免多器官功能衰竭等。

综上所述，对重型颅脑损伤患者行早期胃肠内营养支持可通过改善全身营养及免疫状况等显著改善预后、降低并发症发生率，且具有操作简单、安全、方便、费用相对低廉等优点。

［1］韩占胜，孙爽.重型颅脑损伤术后86例死亡原因分析［J］.重庆医学，2007，36(2):88.

［2］赵晓雷，彭俊生.不同营养支持方法在胃癌病人术后的应用［J］.肠外与肠内营养，2007，14(1):32-35.

［3］喻姣花，谭翠莲，黄海燕，等.胃癌及大肠癌病人围手术期主观全面营养评价研究［J］.护理研究，2006，20(8A):20-23.

［4］宋玉平，杨惠芳，张彦.重症颅脑损伤病人气管切开的护理［J］.中国医疗前沿，2008，3(18):124.