多发伤伴严重肝破裂21例诊治体会

戴佳文，史光华

(泰州市人民医院，江苏 泰州 225300)

近年来外伤性肝破裂发生率有上升趋势。2008年5月～2010年5月，我院共收治多发伤伴严重外伤性肝破裂21例。现介绍诊治体会。

临床资料:外伤性肝破裂患者21例，男15例，女6例;年龄14～76岁，平均47.25岁。按美国创伤外科协会(AAST)1994年肝损伤分级标准，Ⅲ级17例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。致伤原因:交通事故伤16例，高处坠落伤3例，刀刺伤2例。合并肋骨骨折血气胸创伤性湿肺11例，胸腰椎及四肢骨折7例，脾破裂3例，肾挫裂伤2例，后腹膜血肿4例，结小肠破裂3例，胰腺损伤2例，十二指肠破裂1例，颅脑外伤7例，重症颅脑外伤2例;同时合并腹腔2个及2个以上脏器损伤者5例。入院时21例有休克表现。术前均行腹腔穿刺、B超或CT检查确诊。应用开滦急救模式(院前急救和院内绿色通道相结合)，在积极抗休克同时行急诊(24 h以内)手术治疗(6 h以内施术12例，12 h以内施术7例)。其中行单纯肝脏修补9例，清创性肝脏切除2例，不规则肝切除4例，纱布填塞3例，带蒂大网膜填塞加缝合3例;同时行肝动脉结扎3例，肝后下腔静脉修补2例。术中均放置双套管引流，其他情况一并处理。术后均入ICU，治愈16例(76.18%)，死亡5例(1例死于胸腹腔大出血，4例死于多系统器官功能衰竭)。术后出现近期并发症11例(膈下感染3例，胆漏2例，肝内血肿2例，应激性溃疡3例，急性肾衰竭1例)。

讨论:临床上多发伤最常见的损伤为骨折和颅脑外伤，而严重致死性损伤多为颅脑外伤和大出血，早期死亡原因50%～70%为颅脑外伤，20%为失血性休克。以腹部外伤为主的多发伤特别是严重的肝脾破裂有以下特点:①病情进行性加重，来势凶猛，患者很快处于濒死状态;②血流动力学变化较快，快速补液、血等治疗不能维持生命体征;③腹部迅速膨隆，可出现腹腔室间隙综合征;④诊断性腹腔穿刺可在多个象限抽出不凝血;⑤B超、CT检查可明确判断肝脏损伤的部位、范围、血肿程度，迅速判断病情及急诊手术止血在救治中至关重要，尤其是疑有大血管损伤和合并腹腔多脏器损伤者，宜早期手术。手术原则是快速控制出血和污染，尽量减少麻醉和外科干预，遵循“损伤控制性手术”的理念，对严重肝破裂开腹后应先控制出血，再确定出血灶。分析本组资料，我们有以下体会:开腹后可先以纱布垫压迫控制出血，迅速查明肝脏损伤情况，临时性肝门阻断是常温下最简便、最有效的控制出血的方法;手术可采用肝修补术、肝切除术或大网膜填塞缝合术。肝破裂严重时肝动、静脉系统均出血，需在全肝血流阻断后直视下止血;对肝破裂严重无法修补者行不规则肝切除是最有效的止血方法之一，但手术死亡率较高。肝脏修补可采用水平褥式缝合和(或)间断缝合，直视下结扎破裂的血管及胆管，以避免形成血肿或胆漏。对伤口边缘有挫伤的失活组织应先予以清除，缝针要贯穿裂口底部，避免残留无效腔。肝动脉结扎止血效果较好，但可使肝脏供氧减少，结扎前注意先试阻断，证实有效方可结扎。文献指出对严重肝破裂累及到肝动脉、门静脉及胆管的主干，原则上应尽可能修补、吻合、重建、支架支撑、通畅引流等，对门静脉损伤无法修补时，在肝动脉供血良好的情况下，可结扎门静脉主干。对肝脏损伤重，范围广，凝血功能障碍，出血难以控制者肝周纱布填塞法止血是惟一有效的救治手段。术后放置双套管引流可以有效观察腹腔情况，减少坏死物质、炎性因子对机体的刺激，对术后远期并发症的防治亦有作用。