嗅神经母细胞瘤 25例临床分析

周开良

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院 1995年 5月至 2004年 4月收治 25例嗅神经母细胞瘤。男性 11例、女性 14例,年龄 10～78岁,中位年龄 42岁。主要临床症状为鼻衄、鼻塞 23例,头痛 7例,眼球突出、眶内疼痛、视力下降 5例;首次确诊时颈淋巴结转移 2例,首次确诊时未发现远处转移。根据改良 Kadish分期 A期 4例,B期 10例,C期 9例,D期 2例。

1.2 治疗方法

全组单纯放疗 9例,综合治疗 16例。其中改良 Kadish A期单纯放疗 3例,手术 +放疗 1例;B期单纯放疗 2例,手术 +放疗 8例;C期单纯放疗 4例,手术 +放疗 3例,手术 +放疗 +化疗 1例,放疗 +化疗 1例;D期手术 +放疗 +化疗 1例,放疗 +化疗 1例。手术方式包括鼻腔肿物切除术 2例,鼻侧壁切开肿瘤切除术 7例,上颌骨切除术 3例,开颅肿瘤切除术 2例,同期颈淋巴结清扫术 1例。放疗根据病变范围设鼻前野、正侧两野成角楔形照射或面颈联合野,筛窦区电子线补量,1例行颈部预防照射。单纯放疗剂量 60～72Gy,(中位剂量 70Gy),术后放疗原灶剂量 50～70 Gy,(中位剂量 60 Gy),颈部预防剂量 50 Gy。化疗多采用 CAV方案(CTX、ADM、VCR)或 AI方案(ADM、IFO),化疗 1～6周期(中位 4周期)。

1.3 统计学方法

生存率采用直接计算法,生存率比较采用确切概率法。

2 结果

随访时间至 2009年 12月底,全部病例随访 5年以上,失访1例,自失访之日起按死亡计算,随访率 96%。全组 5年总生存率为 52.0%(13/25)。A期 5年生存率为 100.0%(4/4),有 2例生存 10年以上;B期为 70.0%(7/10);C期 22.2%(2/9);D期 5年生存率为 0(P＜0.05)。单纯放疗 5年生存率 44.4%(4/9);综合治疗 56.3%(9/16)。A期单纯放疗 5年生存率为100.0%(3/3),B期单纯放疗 5年生存率 50.0%(1/2),C期单纯放疗 5年生存率为 0。A期综合治疗 5年生存率 100.0%(1/1),B期综合治疗 5年生存率 75.0%(6/8),C期综合治疗 5年生存率 40.0%(2/5)。C期 9例配合化疗 2例生存均满 5年,而D期2例配合化疗但生存均未达 5年。

全组有 3例鼻腔及前颅底受侵患者因术前CT未包括上述部位而致手术仅行前颅窝肿物或鼻腔肿物切除,造成手术切除不彻底。随诊中 B、C期各发现 2例患者出现颈淋巴结转移,使总淋巴结转移率上升至 24%(6/25),C、D期颈淋巴结转移率上升为 36.3%(4/11)。

3 讨论

3.1 嗅神经母细胞瘤的临床特征及分期

嗅神经母细胞瘤是 1种少见的恶性肿瘤,由 Berger于 1924年首先报道,一般认为,其组织起源于鼻腔顶部的嗅神经上皮。

嗅神经母细胞瘤发病率不高,仅占鼻腔恶性肿瘤的 3%～5%,发病年龄高峰为 10～20岁和 50～60岁。好发部位及病变中心多位于鼻腔(尤其是顶部)及前组筛窦,少数位于上颌窦、鼻咽。本病常见的临床表现为:①鼻部症状:鼻塞、鼻衄;②肿瘤向周围组织浸润引起的症状和体征:如头痛、眼球突出、眶内疼痛、视力下降;③肿瘤转移所致的症状和体征:淋巴结及其它器官转移。本组病例 92%患者首发症状为鼻部症状;眼球突出、眶内疼痛、视力下降、头痛等占 30%;首诊淋巴结转移率为 8%。故临床上出现上述症状应考虑本病,行进一步检查,以期早期诊断。

嗅神经母细胞瘤以往临床上常用Kadish分期系统,该分期系统将淋巴结转移、远处转移和局部晚期均归入 C期,影响预后判定。1993年 Morita在 Kadish分期系统基础上提出改良Kadish分期,增加 D分期,即将淋巴结转移、远处转移归为 D期。本组根据改良 Kadish分期,病例分布较 Kadish分期更合理,5年生存率有差异。

3.2 嗅神经母细胞瘤的检查

嗅神经母细胞瘤检查包括临床检查、影像学检查及病理检查。临床检查肿瘤位于鼻腔顶部或鼻中隔后上方,息肉样或结节状,质地脆,触之易出血。影像学检查包括CT和 MRI。MRI对鼻腔、鼻窦内及对颅内脑实质的浸润显示较 CT有明显优势,由于该病变首发症状多为鼻塞或头痛,影像学检查应包括鼻腔筛窦及前颅窝,否则可能漏检。本组有 3例因术前影像学仅包括鼻腔或颅脑,致使手术仅切除鼻腔或颅脑病变。

3.3 嗅神经母细胞瘤的治疗

嗅神经母细胞瘤少见且缺乏随机对照临床试验,因而到目前为止尚无标准的治疗方法。治疗手段包括手术、放疗和化疗,多数认为综合治疗为最佳治疗方案,尤其是手术联合放疗最常用。Dulguerov等[1]meta分析显示单纯手术和单纯放疗 5年生存率分别为 48%和 39%,手术 +放疗 5年生存率为 65%,有统计学差异。国内陈艳峰等[2]报道53例嗅神经母细胞瘤,显示以手术为主的综合治疗 5年生存率明显优于单纯手术和单纯放疗(P＜0.05)。本组资料也显示综合治疗 5年生存率优于单纯放疗,尤其对于B、C期病例。对于 A期患者,无论是手术还是放疗均能取得很好的疗效,文献报道 5年生存率为 91% ～100%[2～4],本组 A期 4例,3例单纯放疗,1例手术 +放疗,5年生存率均为 100%。我们认为嗅神经母细胞瘤对放疗敏感,单纯放疗可作为早期病例首选治疗方法。

嗅神经母细胞瘤淋巴结转移一般为 17%～33%,早期病变淋巴结转移率 ＜10%,但 Kadish C期可达 40%[6]。本组首发淋巴结转移率为 8%,随访 Kadish A期无淋巴结转移,但 Kadish B、C期各有 2例淋巴结转移。多数学者认为对于Kadish C期患者应予颈部预防照射或颈清扫[5,6]。

化疗对于嗅神经母细胞瘤的有效性存在争议,过去认为嗅神经母细胞瘤对化疗不敏感,但近年来许多学者的研究认为化疗对嗅神经母细胞瘤有效,尤其可使晚期患者受益[6,7]。本组C、D期 11例,有 4例加用化疗,化疗药物多为阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、异环磷酰胺等。本组资料显示改良Kadish C期化疗获益较明显。

总之尽管嗅神经母细胞瘤是 1种高度恶性肿瘤,但早期发现、早期诊断、早期治疗,仍可获得较好疗效,对于晚期病例综合治疗可提高生存率。

[1] Dulguerov P,Allal AS,Calcaterra TC,Esthesioneuroblastoma;ametaanalysis and review〔J〕.Lancet Oncol,2001,2(11):683.

[2] 陈艳峰,杨安奎,张 诠,等.53例嗅神经母细胞瘤的临床分析〔J〕.癌症,2009,28(3):308.

[3] Diaz EM Jr,Johnign RH 3rd,Pero C,et al.Olfactory neuroblastoma:The 22-year experience at one comprehensive cancer center〔J〕.Head Neck,2005,27(2):138.

[4] 刘文胜,唐平章,徐国镇.嗅神经母细胞瘤 34例临床经验〔J〕.中华耳鼻咽喉杂志,2004,39(6):328.

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