宫颈鳞状上皮内瘤变Ⅱ级、Ⅲ级 71例临床病理分析

刘建琴 彭 静

宫颈鳞状上皮内瘤变Ⅱ级、Ⅲ级(CINⅡ,CINⅢ)是一组与宫颈癌密切相关的癌前病变,CINIⅠ、CINⅢ分别有 22%、14%发展为原位癌或宫颈癌[1],因此对宫颈上皮内瘤变尽早发现及处理,对于预防和降低宫颈癌有着重要意义。同时随着对生活质量要求提高,患者要求尽量保留生理及生育功能,因此我们回顾分析我院收治的 71例宫颈鳞状上皮内瘤变Ⅱ级、Ⅲ级患者的临床资料,为高度宫颈上皮内瘤变选择 1种合理早期治疗方法,并评价其预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院 2007年 1月 ～2008年 12月 71例经宫颈多点活检病理确诊:CINⅡ31例、CINⅢ40例(原位癌 5例)。其中 66例在阴道镜下活检,59例术前有宫颈细胞学检查者(CINⅡ24例,CINⅢ35例),均采用新柏氏液基薄层技术(TCT)和TBS报告方式,TBS报告以非鳞状上皮细胞意义不明(ASC)及以上级别者为细胞学异常,除外为细胞学正常,CINⅡ组细胞学检查异常 22例(91.67%),CINⅢ组细胞学检查异常 31例(88.57%)。合并其它妇科疾病 21例(29.58%),其中合并子宫肌瘤 13例(18.31%),子宫肌腺症 4例(5.63%),卵巢畸胎瘤 1例,卵巢黏液性囊腺瘤 1例,子宫内膜息肉 2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 宫颈锥切 包括电刀锥切 13例(CINⅡ10例,CINⅢ3例)和 LEEP锥切 10例(CINⅡ 8例,CINⅢ 2例),共 23例。锥切前均先复方碘溶液染色宫颈,或结合阴道镜,在不着色区外侧0.3～0.5 cm处锥切,锥高 1.5～2.5 cm。宫颈病灶较大,阴道镜检查不满意,不能排除宫颈管内病变者采用静脉麻醉下电刀锥切,其余采用 LEEP锥切,尽量一次性切除病灶,锥切标本均做标记后病理检查。

1.2.2 子宫切除术 行筋膜外子宫全切除术共 48例(CINⅡ13例,CINⅢ35例)。对于有宫颈锥切禁忌证;年龄较大,无生育要求;合并妇科其他疾病需切除子宫;随访不便,医从性较差者以及患者个人强烈意愿者予以子宫切除术。

1.3 随访

所有病例均随访,来院不便者电话随访,随访时间至 2009年 12月。锥切后随访:术后每 3月随访 1次,连续 2次后,每 6月 1次,连续 2次后,每 1年 1次。检查内容包括妇科检查、宫颈 TCT、必要时阴道镜下活检,术后 6月内复查仍有宫颈上皮内瘤变,则定为病变持续;活检为炎症则治愈;6月后复查再次出现宫颈上皮内瘤变为复发。子宫切除术后随访,术后1年 1次,检查内容包括妇科检查、阴道残端刮片检查,超声检查。

1.4 统计方法

采用卡方检验以及四格表精确概率法统计资料,以 P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 年龄分布

CINⅡ组患者年龄 28～58岁,平均 40.58岁,其中 20～29岁者 1例,占 3.23%;30～39岁患者 11例,占 35.48%;40～49岁患者 18例,占 58.06%;50岁以上 1例,占 3.23%。CINⅢ组患者年龄 28～63岁,平均 42.25岁,其中 20～29岁者 2例,占5.00%;30～39岁患者 13例,占 32.50%;40～49岁患者 21例,占 52.50%;50岁以上 4例,占 10.00%。

2.2 临床症状

CINⅡ组无自觉症状,因普查发现病变者 12例(38.71%),接触性出血 11例(35.48%),阴道不规则出血 3例(9.68%),阴道分泌物多 7例(22.58%)。CINⅢ组因普查发现病变者 19例(47.50%),接触性出血 7例(17.50%),阴道不规则出血 4例(10.00%),阴道分泌物多 10例(25.00%)。体征:CINⅡ组宫颈糜烂 30例(96.77%),合并宫颈肥大 9例(29.05%)。CINⅢ组宫颈糜烂 35例(90.00%)),合并宫颈肥大 11例(27.50%),合并湿疣 1例。

2.3 病理特征

宫颈锥切与术前宫颈活检病理结果符合率(病理级别完全一致)52.17%(12/23),病理降级 21.74%(5/23),病理升级26.09%(6/23)。锥切切缘病理阳性 1例(4.35%)。病理升级6例是活检为 CINⅡ,宫颈锥切后病理升级为 CINⅢ 4例,原位癌 2例。锥切后病理为 CINⅢ有 5例术后 1月补充子宫切除术,术后病理提示残留宫颈CINⅢ2例,CINⅡ1例,无病变残留 2例。宫颈锥切与术前宫颈活检病理结果比较,见表 1。

表1 宫颈锥切与术前宫颈活检病理结果比较(例)

子宫切除术与术前宫颈活检病理结果符合率(病理级别完全一致)68.75%(33/48),病理降级 22.92%(11/48),病理升级8.33%(4//48)。子宫切缘病理皆阴性。行子宫切除处理患者年龄大于 44岁 25例(52.08%)。子宫切除术与术前宫颈活检病理结果比较,见表 2。

表2 子宫切除术与术前宫颈活检病理结果比较(例)

宫颈锥切与子宫全切除术2种治疗CIN的方法与术前宫颈活检病理符合率(52.1%,68.75%)间比较,χ2=1.84(P＞0.05);病理降级(21.74%,22.92%)间比较,χ2=0.14(P＞0.05);病理升级(26.09%,8.33%)间比较,χ2=2.62(P＞0.05)。

2.4 术后并发症

宫颈锥切术后出血 2例(2/23)),1例 CINⅢ病灶大,行电刀锥切后 24h内出血 400m l,经再次电凝及碘仿纱布压迫止血。1例 CINⅢ行LEEP刀锥切后 1周脱痂大出血,出血约1 000 m l,再次入院,先行纱布压迫止血无效,后在输血支持治疗下行子宫动脉栓塞术血止。子宫全切除术后大出血 1例(1/48),术后 1周阴道残端感染性大出血,出血约 2 000ml,先行纱布压迫及髂内动脉栓塞术处理无效,后再次进腹手术止血。宫颈锥切与子宫切除术后并发大出血之间比较差异无意义(P=0.24)。

宫颈锥切后宫颈狭窄 1例(1/23),CINⅡ锥切后 2年意外受孕,孕 50天左右行人工流产,因宫颈狭窄扩宫困难。无宫颈黏连发生。

2.5 随访情况

子宫切除 53例,包括锥切后补充子宫切除术 5例,患者随访时间为 13～45个月,平均 27个月,子宫切除术后患者随访至今无复发(0/53),阴道残端细胞学均无异常。宫颈锥切 18例患者随访时间为 12～42个月,平均 22个月,复发 2例(2/18),其中 1例 CINⅡ电刀锥切术后 18月宫颈复发 CINⅠ,平素有阴道分泌物多症状,妇检宫颈光滑,目前该患者继续随访中;1例CINⅡ外地患者,行电刀锥切,但切缘阳性,患者拒绝进一步治疗,要求随访,术后两次在外院宫颈 TCT检查提示正常,于术后18月复发宫颈鳞癌Ⅱb期,手术治疗后补充放化疗,治疗后 1年盆腔出现转移灶,目前带瘤生存,继续随访中。2种方法复发率比较,P=0.06,无显著差异。

3 讨论

本组 CINⅡ、CINⅢ年龄分布特点,与文献报道[2,3]年龄分布有差异,较报道的平均年龄大 2～8岁,这种差异可能是由于地区经济文化发展状况不同造成的。

宫颈癌患者一般有阴道出血(80%～85%)及阴道分泌物增多病史,但本组资料CINⅡ,CINⅢ有阴道出血仅占 35.21%,在普查时被发现者却近半数,占 43.66%,因此临床仅凭症状来决定是否作宫颈癌排除检查,势必会造成许多患者被遗漏,而贻误治疗。也进一步显示开展宫颈癌普查以及宣传防治知识重要性。

CINⅡ进展为 CINⅢ或更高级别病变发生率要比CINⅠ高的多,文献报道 20%可进展为原位癌,5%进展为浸润癌,而CINⅢ有 45%～65%可发展原位癌或与其并存,因此不主张随诊,需要积极治疗,采用切除性手术治疗,且手术还可以保留组织作病理检查,不会遗漏更高级别病变,但对CINⅡ也不主张全子宫切除术为初始治疗。宫颈锥切既是有效治疗手段,也是可靠诊断方法,是 CINⅢ首选治疗[4]。本组治疗宫颈锥切 23例,其中LEEP锥切 10例,电刀锥切 13例,考虑到 2种锥切的不同,我们在宫颈病灶较大,阴道镜检查不满意,不能排除宫颈管内病变者采用电刀锥切。

两种治疗方法比较,本组资料显示术后病理结果与术前宫颈多点活检病理符合率、升级、降级间均相似,经比较无显著差异,显示 2种处理 CIN的方法在病理特征方面无明显差异;在术后出血以及术后复发率方面比较差异亦无意义,因此子宫切除术处理CIN与宫颈锥切比较无任何优势可言,子宫切除术处理CINⅡ,CINⅢ存在过度治疗,而显示宫颈锥切术手术范围可靠性和相对安全性,并且保留了患者生理生育功能。近年来,部分作者提倡缩小手术范围,主要行宫颈锥切及 LEEP,本组资料行子宫切除术较多与本组资料患者年龄大于 44岁居多有一定关系,今后除有宫颈锥切禁忌证外,对于宫颈上皮内瘤变Ⅱ,Ⅲ级首选宫颈锥切。

本组资料CINⅡ,CINⅢ锥切术后病理结果与术前宫颈多点活检病理符合率为 52.17%,与各家报道有异[2,5,6],分析可能与各家宫颈锥切技术,标本取材,制片以及病理诊断水平等因素间的差异有关。分析符合率不高是因宫颈上皮内瘤变发生起源于宫颈外异行带或宫颈管黏膜上皮,CIN为多中心病灶,在同一宫颈不同部位可有不同级别表现,而点式取材有盲目性,所取组织少、浅,无法判断宫颈间质有无浸润,以及有无累及腺体及宫颈管受累情况。因此宫颈锥切既是治疗手段,也是诊断方法,各种辅助下的宫颈活检不可代替宫颈锥切诊断。

宫颈锥切切缘与复发,本组宫颈锥切组 23例,切缘阳性 1例,切缘残留 CINⅡ,术后 18月发展为宫颈癌Ⅱb期。切缘阴性22例,随访 17例,1例术后 18月复发为 CINⅠ。分析宫颈上皮内瘤变发展到浸润癌 5～10年左右,而该患者发展较快,未见文献报道在 2年内复发,且发展为晚期癌,故分析该患者宫颈锥切后可能病理漏诊更高级别病变,或宫颈锥切偏小引起漏诊。Hold t等报告有 70%锥切标本切缘阳性,经进一步手术证实未发现有癌残存,因此锥切切缘阳性,并非肯定有病灶残留,此外,切缘阴性也不能完全保证病灶已切净,本组资料锥切病理 CINⅢ3例,原位癌 2例,锥切切缘均阴性,但补充全子宫切除术,术后病理提示残留宫颈 CINⅡ1例,CINⅢ2例,无病变 2例。根据本组治资料 2例复发均于术后 18月,因此术后 2年内,无论切缘与否必须高密度随访,以及早发现复发,及时治疗,而对于切缘阳性者我们认为应进一步治疗,随访的风险性较大。

宫颈锥切术后并发症,主要为宫颈大出血,本组病例发生宫颈出血 2例(8.70%),与沈铿等[7]报道相似,一般宫颈出血多发生于术后 1周左右,多因创面感染或脱痂所致,因此术前应积极控制阴道炎症,术中锥切深度也应控制恰当,既要保证足够病理诊断,避免漏诊,又要避免过深导致止血困难,术后注意抗感染治疗,术后 2周以内嘱咐患者注意休息,避免剧烈活动,遇到大出血应及时就诊,多数患者经宫颈上止血药物及纱布填塞能够止血,个别需介入止血,需子宫切除止血更甚少。

总之,对于CINⅡ,CINⅢ患者首选宫颈锥切,是安全而简便的处理方法,但标本应注意切缘有无病灶残留,如有残留,应积极处理,随诊需视患者的医从性,否则风险较大。锥切术后患者均应密切随访,尤其 2年内。子宫切除术是 CINⅢ或原位癌彻底治疗方法,对于无生育要求,合并妇科其他疾病需切除子宫,有宫颈锥切禁忌证者,可作为优先选择方法,但CINⅢ或原位癌诊断应建立在锥切后病理诊断上。

[1] 杨素芬.环状电切术对宫颈上皮内瘤变诊断与治疗的临床价值〔J〕.中国妇幼保健,2007,22(21):3017.

[2] 周春华,华 凯.子宫颈癌和宫颈上皮内瘤变Ⅱ /Ⅲ级 225例临床分析〔J〕.中国妇幼保健,2008,23(24):3391.

[3] 毕 蕙,廉玉茹,李克敏.CINⅡ ～ⅢLEEP治疗后随访情况分析〔J〕.实用妇产科杂志,2006,22(1):37.

[4] 连利娟主编.林巧稚妇科肿瘤学〔M〕.第 4版.北京:人民卫生出版社,2006:331.

[5] 王铁英.宫颈锥切术在宫颈上皮内瘤样病变(CIN)中应用〔J〕.中国妇幼保健,2008,23(14):2015.

[6] 彭 莉,吴若松.宫颈锥切在宫颈上皮内瘤变诊治中的作用〔J〕.四川肿瘤防治,2004,17(3):160.

[7] 沈 铿,郎景和.子宫颈锥切术在子宫颈上皮内瘤变诊断和治疗中价值〔J〕.中华妇产科杂志,2001,36(5):265.