高海拔地区电烧伤的治疗

青海省人民医院烧伤科(西宁810007)

卓么加 祁万乐 杨成双

电烧伤分为两种,一种是电能在人体以外转变为热能,造成瞬间高温,使皮肤烧伤,即电弧烧伤;另一种是电流在体内转变为热能,致组织受损,称之为电击烧伤。现就青海省人民医院烧伤科从 2003～2008年收治的102例电烧伤病人,分析报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组患者共102例,男89例,女23例。最小年龄3岁,最大62岁,平均年龄为42.2岁。电弧烧伤伴头腹部外伤 19例,单纯电弧烧伤 32例,电击烧伤 61例,最大烧伤面积60%TBSA,平均烧伤面积(TBSA)(38.2%±14.5%),最小烧伤面积 1% TBSA。烧伤部位:电弧烧伤以头面部、上肢及躯体居多,电击烧伤以四肢居多。烧伤创面在浅Ⅱ～Ⅲ度之间。病人均来自海拔 2500m左右地区。

2 治疗方法(1)补液量:对36例烧伤面积超过50%伴有休克病人第 1个24h电解质、胶体补液总量平均为2.45ml· kg-1· 1%TBSA-1,晶胶比为2∶1;基础水分为(63.5±9.2)ml·kg-1,尿量维持在(65±10.5)ml/kg。12例气管切开病人的尿量保持在 74ml/h左右。(2)药物治疗:深部组织损伤的病人,早期大剂量应用青霉素(800万单位静滴,2次 /d)、甲硝唑(每日1.0g静滴)、肌注破伤风抗毒素(1500U)及高压氧治疗,预防厌氧菌感染。另外,伤后 3d内静滴碳酸氢钠(100～150ml/d),以碱化尿液预防肾衰。早期给予神经营养剂及适量的激素(每日口服强的松 5mg,连用 3d)。对 2例入院 3d以后出现脊髓不全损伤的病人给予地塞米松(每日10mg静点,连用 7d)、脱水剂(25%甘露醇 150ml连续静滴6d)、能量合剂和B组维生素连用20d,上下肢运动及感觉障碍症状消失。(3)创面处理:单纯换药愈合47例,占46%,具体方法是创面清创后将金因肽(重组人表皮生长因子,深圳市华生元基因工程发展有限公司生产)喷撒于创面,用含有富林蜜伤口愈合凝胶的油纱(网孔要大)贴附于创面,再用干纱布及棉垫包扎,视具体情况决定换药时间直至创面愈合。头面部创面清创后将磺胺嘧啶银粉剂用生理盐水拌成糊状后直接涂于创面(每8h,1次至创面愈合)。对 38例单纯皮肤坏死的非功能部位,将坏死组织彻底清除后,选用自体大张中厚皮覆盖。17例肌腱、血管、骨质外露的创面应用皮瓣转移术修复。行皮瓣转移术的病人为预防皮瓣缺血、感染坏死,行皮瓣修复术后,用CLS液(等渗盐水 500ml、利多卡因 1g、氯霉素2ml)连续冲洗创面10～16d。

3 结 果 本组 102例病人无 1例死亡,未发生厌氧菌感染。36例休克病人均平稳度过休克期。单纯换药处理的47例创面全部如期愈合,自体大张中厚皮移植的病人中9例部分皮片坏死,经用碘伏油纱换药后自行愈合。行皮瓣移植术病人中有5例皮瓣远段少许坏死,换药处理后愈合。

讨 论

1 全身处理 电烧伤病人的补液量不应仅根据表面烧伤面积计算,对深部组织的损伤应于充分估计。西宁地区海拔在2260m,一方面寒冷刺激及缺氧,使机体的微血管扩张,体液滞留于微血管和组织间隙,导致有效循环血量不足,同时空气干燥,创面及呼吸道不显性失水量大,休克发生率明显高于平原地区[1];另一方面高原烧伤患者对液体的承受力降低,因而在大量补液过程中易发生肺水肿、脑水肿等并发症。我们在临床中以烧伤补液公式为基础,晶胶体比例为2∶1,同时应用高渗盐液,在减少补液量同时可减轻组织水肿,而且具有较高的碱储备,有利于纠正碱中毒,还可减轻炎症浸润程度和减少炎症介质的释放。在补液中应注意调整输液的速度,可分阶段进行:开始时予快速补液扩容;然后边补边看,根据尿量、中心静脉压、血压、呼吸、末稍循环及神志等指标适时调整输液速度,待血压、尿量正常,休克基本纠正后放慢输液速度,并适当使用甘露醇、西地兰等药物,防止心肺脑功能不全。另外,电烧伤导致大量肌肉和红细胞的破坏,释放出大量的血红蛋白和肌红蛋白,在酸性环境下,很容易沉积于肾小管,导致急性肾衰[2],故应早期充分补液并及时补充碳酸氢钠,以碱化尿液。本组36例休克病人均平稳度过休克期。在电烧伤病人救治中,还要注意脊神经完全或不完全损伤的情况,早期给予适量的激素及神经营养剂是必要的[3]。

2 创面处理 创面修复是烧伤治疗的最终目的。高海拔地区干燥、寒冷、缺氧的环境容易使创面脱水,加深其受损程度,长期的低氧环境使机体红细胞数目增多,血液粘稠度增加,血流缓慢,增加了微循环障,致使创面愈合比平原地区慢[4]。我们的体会是伤后早期不宜采用暴露疗法(除不易包扎部位),应用各种生物敷料包扎、保暖等,保持创面的温度和湿度,减少不显性失水。本组非手术处理的47例创面全部如期愈合,深度烧伤需切削痂,清除坏死组织,应用自体皮或皮瓣覆盖创面,切削痂范围不宜过大,手术时间不宜过长。对于肌腱、血管、神经、骨质外露部位,需用皮瓣或真皮下血管网皮瓣覆盖,而真皮下血管网皮瓣又具有断蒂时间短、皮肤色泽和谐、质地柔软、功能良好等优点。对于来院较晚、深部组织已经发生缺血或感染者,应尽可能选择血运丰富、抗感染能力较强的轴型皮瓣覆盖[5]。本组行皮瓣手术的14例病人从术后4d开始给以高压氧治疗,连续 10d,效果满意。本组在术后的一段时间内,全部使用CLS复合药液在皮瓣下连续滴注冲洗。通过连续冲洗可清除血凝块,异物,控制感染,具有透析样作用,并促进静脉回流和血液循环,从而促使皮瓣和移植床的存活[6]。

3 氧气治疗 高原地区电烧伤患者的氧分压下降显著,低氧血症更为严重,持续时间长[4]。我们的体会是伤后从现场开始即应鼻导管持续吸氧,吸氧浓度一般以 40%左右为宜,以血氧饱和度达 90%以上即可。对于吸入性损伤病人,保持呼吸道通畅,改善通气功能障碍是纠正低氧血症关键。高海拔地区空气干燥,采用雾化吸入有利于气管、支气管黏膜不因干燥而受损,利于增强纤毛活动能力,预防分泌物干涸结痂,预防痰液堵塞、预防肺不张和减轻肺部感染。同时我们采用早期高浓度给氧,前 2～4h氧流量调节在(3～6)L/min,待血氧饱和度明显改善,血氧饱和度在 90%以上后降低在(2～4)L/min之间。一般轻度吸入性损伤患者吸氧 3d左右。我们对颈部烧伤及中度以上吸入性损伤病人早期即行预防性气管切开给氧 7～10d,无1例发生低氧血症。

4 抗生素的使用 由于高海拔地区气候干燥.寒冷,紫外线强,不利于细菌生长繁殖。临床资料证实高原烧伤创面的感染程度明显低于平原地区,烧伤创面细菌阳性率低,创周炎症反应轻,革兰氏阳性球菌与革兰氏阴性杆菌的检出率相近,绿脓杆菌与霉菌的检出率低。高海拔地区控制烧伤感染,重点应放在创面处理上。我们在围手术期用广谱抗生素3～7d立即停药,特殊情况下根据创面细菌培养和药敏试验合理选用抗生素。另外,电击烧伤的病人,早期大剂量使用抗厌氧菌感染的药物是十分必要的,本组病例无一例发生厌氧菌感染。

5 复合伤的处理 对电烧伤伴有其它脏器损伤的病人应遵守创伤急救的原则。本组中3例电烧伤合并脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血的病人在处理创面的同时给予脑积液穿刺减压,脑神经营养剂后治愈出院,另6例烧伤伴内脏破裂病人,在休克纠正的同时,简单处理创面,急诊行剖腹探查手术,术后待生命体征平稳后行切削痂植皮手术。

我们认为,在高海拔地区治疗电烧伤病人,不但要遵循电烧伤治疗的原则,还要十分注意针对高海拔地区微循环障碍严重,创面及呼吸道不显性失水量大,低氧血症更为严重、持续时间长及干燥、寒冷、缺氧的环境容易使创面脱水,加深其受损程度等特点的治疗。

[1] 张彦博,汪 源,刘学良,等.人与高原 [M].西宁:青海人民出版社,1996:99-108.

[2] 杨宗城,汪仕良,周一平,等.实用烧伤外科手册 [M].北京:人民军医出版社,2001:161-165.

[3] 李 庆,陈忠存,赵 伟,等.52例电烧伤治疗体会 [J].中国烧伤创疡杂志,2004,16:26.

[4] 保继珍,王庆明.高海拔地区重度烧伤早期处理体会[J].中华烧伤杂志,2003,12:38.

[5] Yunchuan P,Jiaqin X,Sihuan C,etal.Use of the lateral intercostal perforator-based pedicled abdominal flap for upper-limb wounds from severe electrical injury[J].Ann Plast Surg,2006,56(2):116-121.

[6] 朱志祥,许晓光,李伟萍,等.急诊综合修复电损伤临床回顾分析 [J].中华烧伤杂志,2001,17:18.