西安医学院附属医院骨一科(西安 710077) 魏新锁 文 凯 袁 泉 胡柯军
肩锁关节脱位是创伤骨科常见病,青壮年多见,约占全身关节脱位的2%~ 16%,常由于肩峰外侧受到直接冲撞所致。肩锁关节在参与肩关节活动中占有重要地位,处理不当可造成肩关节功能障碍和局部疼痛。对于 TossyⅢ型肩锁关节脱位,目前比较一致的观点是手术治疗[1]。我院自 2003~ 2008年采用 AO锁骨钩钢板(CHP)治疗 TossyⅢ型肩锁关节脱位 28例,疗效满意,现报道如下。
1 一般资料 本组 28例,男 20例,女 8例。年龄21~ 58岁,平均 38.5岁。致伤原因:交通事故伤 15例,高处坠落伤5例,跌倒摔伤6例,其它2例。脱位后就诊时间1h至5d,平均2.5d,均为新鲜 TossyⅢ型肩锁关节脱位,无合并神经血管损伤。
2 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉,患者仰卧位,患肩适当垫高,头部转向健侧。沿锁骨外侧端经锁骨至肩峰做弧形切口,长约 8~ 10cm,显露锁骨外侧端、肩峰及肩锁关节,探查肩锁关节内损伤情况,清除血肿及破裂的关节软骨盘,肩锁关节复位后将钢板的钩端插入肩锁关节后方的肩峰下,钢板与锁骨贴附良好后用螺钉固定。缝合肩锁关节囊,修复肩锁韧带及三角肌、斜方肌止点。术后患肢用三角巾悬吊固定,伤口疼痛缓解后逐渐开始肩关节功能锻炼,术后半年左右取出钢板。
3 结 果 本组病例术后复查 X线片显示肩锁关节复位满意。术后切口均Ι期愈合。术后28例获得6月至6年随访。无内固定松动、断裂,无并发锁骨及肩峰骨折,取出钢板后无肩锁关节再脱位发生。按Karlsson疗效评价标准:优 21例,良 7例,优良率100%。
肩锁关节由锁骨肩峰端与肩峰构成关节,内有纤维软骨盘,关节囊薄弱,肩锁关节的稳定性主要依赖于喙锁韧带和肩锁韧带。此外肩峰及三角肌和斜方肌也有加强稳定肩锁关节的作用。肩锁韧带主要控制肩锁关节水平方向的运动,而喙锁韧带则主要控制其上下活动,肩锁关节大约有 20°的活动范围,几乎参于肩关节的所有活动,肩锁关节损伤必然影响肩关节的部分功能。肩锁关节脱位的常见损伤是由摔倒时肩部着地,外力作用于肩峰,伤及肩锁韧带、喙锁韧带而导致其脱位。按损伤轻重分为三度:I度,肩锁韧带扭伤;Ⅱ度,肩锁韧带断裂,锁骨肩峰端前后不稳,轻度上移;Ⅲ度,肩锁韧带及喙锁韧带均断裂,三角肌、斜方肌从止点撕脱,锁骨肩峰端高耸,患肩及上肢下沉,肩关节活动受限。
I、Ⅱ度肩锁关节脱位一般采用保守治疗,Ⅲ度多倾向于手术治疗,目前临床上治疗方法很多,各有其优缺点[1]。传统的克氏针张力带法的优点是术中显露及损伤小,操作简单,花费少,而且已有生物力学研究证实该方法能够提供稳固有效的固定[2]。但术后易发生克氏针松动、滑脱、断针等并发症[3],且固定时要通过肩锁关节面,限制了肩锁关节正常的微动,远期易发生肩锁关节骨关节炎[4]。喙锁间螺钉固定的优点是操作较简单,取钉容易,不经关节。缺点是术中暴露范围较大,术后易出现螺钉松动和折断以及喙突骨折[5]。
AO锁骨钩钢板近年来,逐渐广泛应用于肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的治疗当中,它通过穿过肩峰下的钢板钩端和锁骨远端的钢板固定形成杠杆作用,对锁骨远端产生稳定的下压力,使锁骨远端不向上脱位,恢复肩锁关节的解剖对应关系,为组织愈合提供了稳定无张力的环境,同时还保留了肩锁关节的生理微动,提高了韧带、关节的修复质量。其优点有:(1)锁骨钩钢板为解剖型设计,与锁骨“S”形外形匹配,还可根据需要预弯成不同形状,与锁骨的贴附性好,符合肩锁关节周围的解剖特点;(2)弯钩可在肩峰下滑动,保持肩锁关节生理性微动,减少了内固定物的剪应力,降低了内固定物折断几率,有利于肩锁关节功能的最佳恢复;(3)弯钩于肩锁关节后方插入肩峰下,不通过肩锁关节,术后较少发生创伤性关节炎;(4)对于合并锁骨外端骨折亦非常适用,固定牢固方便;(5)内固定牢固可靠,有利于早期行肩关节功能锻炼;(6)具有操作简单、手术时间短、出血少、创伤小、并发症少等特点。本组病例手术耗时 30~ 40min,出血量 100~200ml,无感染、钢板脱钩、锁骨及肩峰骨折等并发症。
手术要点及术中注意事项:(1)切口自锁骨远端弧形弯向肩峰,适当偏后,以便钩钢板能顺利经肩锁关节后方置入肩峰下方;(2)必须剥离肩峰置钩处的骨膜,以免术后活动时疼痛;(3)仔细修复肩锁韧带、关节囊以及三角肌、斜方肌在锁骨上的止点,避免肩锁关节前后方向不稳定;(4)仔细清理肩锁关节内的关节软骨碎片、积血、软组织等,减少术后创伤性关节炎的发生;(5)钩钢板放置后向各个方向活动肩关节,观察有无肩关节活动受限及肩峰下撞击征;(6)术中要常规 C型臂透视,观察钩钢板的位置及螺钉长度是否适宜;(7)术中钩钢板要适当预弯,钩钢板与锁骨应贴附良好,防止在锁骨远端及肩峰下形成较大应力,导致锁骨远端及肩峰骨折。Nadarajah等[6]报告1例肩锁关节脱位患者应用AO锁骨钩钢板术后1年,在钢板与锁骨交界处出现应力骨折。
术中是否修复喙锁韧带各家观点不一致,李山珠等[7]认为不一定要修复喙锁韧带,笔者基本赞同这个观点,认为新鲜肩锁关节脱位不必刻意去修复喙锁韧带。首先,修复喙锁韧带需要比较广泛的暴露,损伤大、出血多、延长了手术时间。其次,一旦脱位得到复位并有持久可靠的固定后,这些损伤的组织自然对合靠近,可经由瘢痕形成而得到修复。本组病例均未修复喙锁韧带,术后患者肩关节功能恢复满意,钩钢板取出后未见肩锁关节再脱位发生,与彭慧等[8]报道的结果相似。赵友明等[9]通过随访摄片发现喙锁间隙出现软组织钙化,成桥样连接,可以认为喙锁韧带已自行愈合。
总之,笔者认为锁骨钩钢板的设计符合局部的生物力学环境,固定确实可靠,为早期功能锻炼提供了稳定的力学环境,是一种良好的内固定装置。
[1] 范钦波,姜 勇,李 杰,等.TossyⅢ 型肩锁关节脱位的手术治疗[J].解剖与临床,2008,13(5):352-353.
[2] WellmannM,Zantop T,Weimann A,etal.Biomechanical evaluation of minimally invasive repairs for complete acromioclavicular joint dislocation[J].Am J Sports Med,2007,35(6):955-961.
[3] 赵 炜,孙根发.肩锁关节脱位及锁骨远端不稳定骨折26例治疗体会[J].陕西医学杂志 ,2008,37(11):1558.
[4] 李 欣,何爱咏.锁骨钩钢板与克氏针张力带治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折疗效比较[J].中国矫形外科杂志,2006,14(24):1855-1857.
[5] Garc í a CA,Villanueva JM,Flores LM.Treatment of the floating shoulder.Eight cases[J].Acta Ortop Mex,2007,21(6):333-337.
[6] Nadarajah R,MahaluxmivalaJ,Amin A,et al.Clavicular hook-plate: complications of retaining the implant[J].Injury,2005,36:681.
[7] 李山珠,梅 炯,吴卫平,等.不稳定型锁骨外侧端骨折及肩锁关节脱位的手术治疗 [J].骨与关节损伤杂志,2004,19(6):367-368.
[8] 彭 慧,魏 星 ,张 垄.Link肩锁钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J].陕西医学杂志,2006,35(6):689-690.
[9] 赵友明,洪汝康,王振文.重度肩锁关节脱位的手术治疗[J].中国骨伤,2001,14(4):202-203.