放射性介入治疗异位妊娠32例

广东省深圳市宝安区西乡人民医院妇产科(深圳518102)

何建风 唐 巍 李仙梅 刘 莉

异位妊娠是年轻女性较为常见的急症,若治疗不当可危及生命,亦会影响日后的生育能力。输卵管妊娠属于妇产科常见的异位妊娠,占90%～95%,且发病率呈上升趋势,随着阴道超声及血β-HCG等早期诊断技术的发展,使临床发现早期异位妊娠的几率增加,异位妊娠的非手术治疗成为可能。我们对32例输卵管妊娠患者采用放射性介入治疗,效果满意,现报道如下。

临床资料

1 一般资料 62例输卵管妊娠患者,年龄最小19岁,最大38岁,平均年龄 28.6岁。未产妇28例,经产妇 31例,有 2次以上人流史者 20例,1次人流史者 8例,有1次异位妊娠史者5例。42例停经35～50d,20例无明显停经史,表现为少于平常月经量的不规则阴道流血。48例有腹痛症状,表现为下腹隐痛或胀痛。B超检查附件区包块直经 2～4cm 35例,4～5cm 27例,B超提示 62例均为未破裂型输卵管妊娠,未见胎博动,无急性内出血征象。尿 HCG阳性,血β-HCG 2 000～5 000IU/L。62例患者随机分为两组,观察组 32例采用放射性介入治疗的方法,对照组 30例采用氨甲蝶呤(MTX)单次肌注的方法。两组患者年龄、孕周、血β-HCG、包块直径等一般资料比较无显著性差异(P＜0.05)。

2 方 法 治疗前常规查血常规,尿常规,肝功能,血、尿 HCG。正常后征得患者同意,并签署知情同意书,即可开始治疗。对照组30例采用MTX单次肌注的方法。MTX 50mg/m2臀部肌肉注射。用药期间观察生命体征变化及自觉症状的改善。观察组32例采用放射性介入治疗的方法。患者取截石位,在X线影像监视导向下,将 COOK公司生产的扩张管于前端 1～2cm的不同长度处弯曲塑型成20～90°弯管,将导管用导丝引导手插入宫腔内,探及患侧输卵管内口,将导丝送入输卵管 1～2cm深度,抽出导引丝,注入35%～40%的复方泛影葡胺 5～10ml,行子宫输卵管造影,观察输卵管形态及孕囊的部位、形态。送入COOK公司生产的输卵管再通导管及超滑导丝至患侧输卵管,经导管将溶于10ml注射用水的MTX 30mg缓慢注入此段输卵管内,并留置 5min后拔出。

3 观察指标及统计学处理方法 观察两组患者自觉症状和生命体征变化及副作用发生情况,用药第3天和第 7天复查血β-HCG,第 7天复查 B超。以后每周复查,直至尿 HCG(-),血β-HCG正常为止。复查血常规及肝肾功能。疗效评价标准:治愈:临床症状消失,尿HCG转阴,血β-HCG正常,超声检查盆腔包块不再扩大或缩小、消失。失败:腹痛加剧,用药2周后血β-HCG未下降或继续增高,B超检查盆腔包块未缩小或增大,有内出血征象。统计学处理方法采用χ2检验。

结 果

1 输卵管造影情况 观察组 32例患者,输卵管造影显示输卵管妊娠部位:壶腹部 25例,峡部4例,间质部3例。

2 两组临床疗比较 观察组 32例,30例经 1次介入治疗治愈,治愈率 93.75%(30/32);1例第 1次介入治疗失败,行第2次介入治疗后治愈;1例介入术后1周,血β-HCG 5 000IU/L,包块无明显缩小,而手术治疗。对照组 30例,治愈 23例,其中 1次肌注MTX治愈16例,14例1周后血β-HCG下降＜15%而给第2次肌注MTX治疗,而治愈6例,1例用药2周后血β-HCG未下降而给与第 3次肌注 MTX治愈,治愈率 76.67%(23/30)。失败的7例,7例均因在保守治疗过程中血β-HCG持续不降,腹痛症状加重,有内出血征象而行手术治疗。观察组治愈率明显高于对照组(P＜0.05)。

3 血B-HCG下降至正常时间 观察组:平均3～7d开始下降,2～4周降至正常,平均时间 14±6.7d。对照组术后 4～7d开始下降 3～4周降至正常,平均时间 19±6.5d。

4月经恢复及附件包块吸收情况 随访 4～6月,观察组32例,对照组 30例,均恢复正常月经。观察组 28例包块吸收,对照组22例包块吸收。

5 药物不良反应 观察组 2例出现呕吐等胃肠道反应。2例出现乏力,食欲不振,精神倦怠。对照组8例出现呕吐等胃肠反应。6例出现乏力,食欲不振,精神倦怠。两组均未发现骨髓抑制及肝肾功能异常的患者。

讨 论

近年来异位妊娠的发病率逐年增加,除与其发病的固有因素有关以外,还与人们对异位妊娠的认识,及现代诊断技术的进步有关。这些可使大部分患者在异位妊娠未破裂前得到诊断,为临床保守治疗异位妊娠创造了条件。保守治疗异位妊娠能使患者免除手术的痛苦,同时最大限度地保留了生育功能,因此越受到人们的关注。

MTX为一种抗代谢类药物,在细胞周期中抑制二氢叶酸还原酶,干扰嘌呤核苷酸的合成,从而抑制DNA的合成及细胞复制。妊娠期滋养细胞增生活跃,对 MTX的抑制作用较正常细胞敏感,对用MTX治疗妊娠滋养细胞疾病的患者的长期随访中表明化疗后生殖道畸形、自然流产或继发肿瘤并无增加[1]。应用杀胚药 MTX治疗早期输卵管妊娠的疗效已得到肯定[2～4]。MTX全身用药存在着疗程长副作用大的缺点,故局部用药得到了广泛的应用。局部用药治疗方法有多种,如宫腔镜和阴道超声技术[5],但这两种技术属于侵入性操作,对患者可带来一定的痛苦的损伤,且设备昂贵,操作复杂,费用高。我们根据输卵管阻塞再通术的原理,采用同轴导管系统这一介入技术治疗早期输卵管妊娠,与单次肌注MTX肌注治疗异位妊娠相比治愈率明显提高,且β-HCG降至正常的时间缩短。该技术无创,患者所需费用相对较低,设备要求不高,操作简便,利于推广,另一方面该操作是在X线,监视进行的,治疗上更准确,减少了盲目用药所带来的不良反应。

保守治疗异位妊娠应注意的事项。(1)正确诊断是保守治疗的前提:异位妊娠在临床上常有两种表现应注意区别。急症型,主要是突发下腹剧痛或全腹、胃区剧痛,可伴不同程度休克,全腹压痛、反跳痛和移动性浊音,系孕卵种植部位突然破裂引起腹腔内出血引起。相对稳定型,表现多样,有患者无停经史,也无阴道流血或“月经不调”伴阴道出血史。典型的患者诊断并不难。但是如果不典型者就很容易误诊。在询问病史中,对异位妊娠保持警惕,是诊断异位妊娠的关键,尤其对未婚或闭经史有难言之隐的患者更要给予重视。阴道超声检查与连续测定的血清β-HCG水平相结合是诊断输卵管妊娠最经济有效的方法,其诊断敏感性为96%,特异性为97%[1]。放射性介入技术既可诊断又可治疗,有操作简单,定位准确,重复性强等优点。(2)重视治疗过程中的监测:用药后最初几日少数患者可出现轻微的下腹坠胀痛,这可能与药物作用使滋养细胞坏死、溶解,并与输卵管壁发生剥离、输卵管妊娠流产物流到腹腔内刺激腹膜有关,应密切注意病情发展。用药后5～6d,部分患者血 HCG仍有“反跳”上升,可能与滋养细胞破坏,血 HCG释放增加有关。但多数患者是呈下降趋势,至8～9d血 HCG下降均超过 15%以上。用药后不需常规 B超监测,但对腹痛较重者应进行 B超检查,了解异位妊娠包块有无增大,测量子宫直肠陷凹的液体深度,估计内出血量。

[1] 曹泽毅主编.妇产科学 [M].北京:人民卫生出版社,2008:88-93.

[2] 卞度宏.异位妊娠的非手术治疗进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,4:201-203.

[3] 王利革.氨甲蝶呤治疗异位妊娠 39例临床分析 [J].陕西医学杂志,2002,31(2):1010-1012.

[4] 于筱卿,王晓峰,王晓丽.MTX介入治疗输卵管妊娠 21例分析 [J].陕西医学杂志,2007,36(10):1148.

[5] 王红英,陈必良,任 红,等.阴道 B超引导下甲氨蝶呤介入治疗输卵管妊娠 69例[J].陕西医学杂志,2008,37(10):1305-1306.