全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎并髋关节强直(附22例报告)

隋金颇,张元民,葛帮荣,谢士成,宋富强

(1济宁医学院附属医院,山东济宁 272006;2济宁市第一人民医院)

2002年 1月 ～2009年 11月,我们对 22例(26个髋关节)强直性脊柱炎(AS)引起的髋关节强直患者行生物型人工全髋关节置换术。现报告如下并回顾性分析其疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组22例中,男19例,女2例;年龄 21～49岁,平均 41.6岁。病程 2～30 d,平均21.3 d。需助行器行走者 18例,需扶双拐者 2例,生活完全不能自理者 2例。髋关节活动度为 0°;髋关节Harris评分[1]6～53分,平均25.0分。所有患者 X线检查均有骶髂关节炎改变,Ⅲ级者 14例,表现为骶髂关节两侧硬化,关节边缘模糊,有侵蚀病变伴关节间隙消失;Ⅳ级者 10例,髋关节完全融合,呈强直状态。X线片示髋关节有骨小梁通过,关节间隙明显狭窄或消失。血沉＞30mm/h者19例,最高者为65mm/h。

1.2 手术方法 均采用全麻。患者均取侧卧位,双髋强直者先手术较重侧。均取髋关节外侧切口,自髋关节前方进入关节囊。保留股骨距 1.0～1.5 cm。参照髋臼上缘位置对股骨颈进行二次截骨。用髋臼锉在真臼原位造臼,髋臼成形。保持 5°～25°前倾角及 30°～50°外展角。如为完全强直则不必强求打磨至真臼,借助原关节面残留的部分灰白色软骨寻找真臼关节面。以 外展 40°～45°,前倾10°～15°安放髋臼假体。依次扩髓,前倾 15°安放股骨假体及股骨头假体(均采用生物型假体)。复位,观察髋关节活动度及稳定性。生理盐水冲洗,置引流管。依次缝合。

1.3 术后处理 术后应用头孢唑啉纳预防感染 3 d,24～36 h拔除引流管。术后当天主动进行下肢肌肉收缩和关节活动,术后24 h下地扶助行器、患肢不负重活动,双侧手术者利用上肢力量扶助行器站立锻炼。

1.4 观察指标及统计学方法 髋关节功能评定采用Harris评分标准[1],检测髋关节总活动度(屈、伸、内收、外展、内旋、外旋)。采用SPSS14.0统计软件,数据分析用 t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组22例(26个髋关节)术后恢复顺利,切口均一期愈合,术后均无感染、脱位、坐骨神经损伤等并发症发生。平均随访 26个月,患者髋关节疼痛均消失,步态基本恢复正常,无假体松动、异位骨化发生。关节活动度明显改善,髋关节总活动度平均为145.6°,屈髋平均91.2°,髋关节Harris评分为91.6分,与术前比较,P均 ＜0.05。需助行器行走者 18例、需扶双拐者 2例、生活完全不能自理者 2例术后生活均可自理。

3 讨论

3.1 AS引起的髋关节强直患者的手术切口选择根据笔者经验,切口选择主要取决于术者习惯及经验。对于髋关节强直于伸直位或屈曲程度 ＜45°者,采用髋关节前外侧切口或后外侧切口均可顺利完成手术操作[2]。我们认为,髋关节前外侧切口,有利于髋关节前方挛缩组织松解,进行双侧同期髋关节置换时有利于双下肢等长;对于屈曲程度 ＞45°者,取后外侧入路能更清晰的暴露股骨颈及髋臼,有利于股骨颈的截骨。

3.2 偏心距恢复 恢复偏心距是髋关节置换术成功的重要指标[3]。减小假体的偏心距能增加假体脱位的危险性。术前可根据 X线片测量估算假体偏心距,但AS患者因体位的关系,术前偏心距不易准确估计[4]。因此,对于 AS导致的髋关节强直患者,应选择适当的颈干角假体系统,以助于手术对偏心距的恢复,有助于髋关节的稳定及增加患者术后髋关节的活动范围。全髋关节置换术后获得的颈干角通常比生理状态要大,偏心距随之减少[5]。根据我们的经验,偏心距的增加,一方面会增加髋关节周围软组织的张力,有利于维持髋关节的稳定;另一方面对肢体长短的影响并不明显,术后可以获得满意的步态,因此颈干角接近正常的假体需要使用加长偏心距,以防置换侧肢体显著延长,避免术后肢体不等长。

3.3 假体安装 正常安放髋臼假体位置为外展40°～45°,前倾 10°～15°[6]。由于 AS患者脊柱及髋关节畸形,髋关节处于过度前倾位置,因此应减小髋臼假体及股骨假体的前倾角,减少前脱位的风险[7,8]。对单纯髋关节屈曲畸形者可用常规方法安放假体;对伴有下肢内旋畸形者,应适当减小髋臼假体前倾角,加大股骨假体前倾角;对伴有下肢外旋畸形者,应加大髋臼假体前倾角,减小股骨假体前倾角。

3.4 髋臼成形时注意要点 通过本手术,我们认为髋臼成形时应注意以下几点：①确定髋臼位置。②以髋臼锉从小到大磨削髋臼内股骨头,在真臼原位造臼,髋臼成形。③髋臼内软骨下骨对于髋臼假体起支撑作用,是固定髋臼假体的基础,因此术中不能过多切除,以避免造臼过深,造成臼底骨缺损而导致的假体松动及脱位。④对髋臼缺损者,应将已截除的股骨颈的骨质修整后置于髋臼底部,用髋臼锉反转植骨或打压植骨,重建臼底,然后将髋臼假体置入。

3.5 术后康复锻炼 AS所导致的髋关节强直患者一般病程长。本组病程 2～30 d,平均21.3 d;髋关节周围肌肉废用性萎缩严重,因此术后患者系统功能锻炼尤为重要。患者入院后即开始行双上肢、健侧下肢肌力训练,对于双髋关节强直行双髋关节置换患者注意加强双上肢肌力训练,以便术后应用助行器及拐杖。但我们认为,还应该根据具体病情,结合术中、术后情况决定术后髋关节活动度及训练强度。

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