军队医院医保管理工作体会

刘爱清

医保办公室是军队医院根据医疗市场的发展所成立的新型科室，对促进军队医院的发展有着重要的作用[1]。笔者所在医院为“三级甲等”医院，在完成好为兵服务、卫勤保障使命的同时，积极融入地方医疗保障体系，于2003年成立了医保办公室，经过几年的实践，笔者所在医院的医保工作已挤身于本市定点医疗机构先进行列，体会如下。

1 正确定位，明确任务

医保办公室在《军队医院管理手册》中没有编制，自成立时起从管理范畴和工作性质来讲，属于一个职能科室，在医院管理中履行医保管理工作，工作任务主要是负责政策宣传，协调沟通，制定制度措施，专门对参保职工、参保居民的医疗费用等项目进行监测、审核，并做好相关资料的登记工作，做到及时发现问题，及时解决问题，保证医疗保险制度在部队医院的有序运行。

2 创新工作，行使功能

2．1 学习政策，健全工作制度 医保工作政策性强，涉及面广，配套文件多，除国家、省市的统一政策外，属地还有自己制定的相关规定。医保办公室作为医、保、患最直接的职能管理部门，首先组织医保办人员认真学习相关政策、规定，吃透文件精神，结合部队医院工作特点，制定切实可行的医疗保险工作制度，例如：为提高全院医护人员对医保工作的认识和重视，医保办整理印制了医院《医保、农合工作制度》和医保知识的培训资料等，下发给各科室组织学习，定期组织医护人员进行各类医保政策知识培训，做到把医保政策宣传到位，落实在工作的各个环节中，并建议医院将医保工作纳入科室质控，有效降低了拒付费用的发生，减少了医院的经济损失。

2．2 沟通协调，当好纽带、桥梁 医保办公室是军队医院与地方医疗保障主管单位、医院科室之间的纽带和桥梁，沟通协调是保证医院医疗保险管理工作良性运行的重要手段。几年来本着积极主动、认真负责的工作态度，当好联络员和协调者。院外联系主要是与地方医保部门加强合作，虚心接受当地医保中心的管理、监督和指导，采取定期走访，召开座谈会等，沟通思想，交换意见，提高双方交流合作的满意度，争取政策方面的支持，达到双方共赢；院内协调主要是发挥职能科室的联系、枢纽作用，坚持每天下科室、到病房，认真听取临床医护人员和参保患者对医保工作的建议和意见，做到及时改进和反馈，使医、患和医保办之间沟通运行顺畅，不断提升医疗服务质量。

2．3 规范管理、实时监控 提高医疗服务质量，降低医疗成本和控制医疗费用，是政府、医疗保险机构和医院共同面临的挑战。医院医保办公室要充分发挥监管职能，制定严格的管理制度，根据地方医保管理部门下达的指标，充分利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，采取动态管理的模式，对参保患者的住院费用实时监控，严格按照医疗保险《药品目录》和《诊疗项目》规范医疗服务；同时加强数据分析工作，每月汇总各科室参保患者的用药费用和药品使用情况，及时将分析结果反馈科室，对用药量比较大，用药费用较高的医师及时沟通提示，对经常超定额或超定额费用较大的科室进行重点监控，及时进行医保政策讲解和指导，对于违反医保规定造成医保中心拒付的费用，由科室承担，做到严格执行医保收费标准，合理控制费用，为参保患者提供质优价廉的服务。

2．4 完善服务，提高患者满意度 树立“患者至上”的服务理念，实行全程、全员、全岗优质服务，简化患者就医环节，缩短就诊时间，充分利用信息化平台，提高工作效率[2]。在窗口服务中，热情接待每一位参保患者，耐心解答患者提出的各种问题，住院患者实行全程跟踪服务，医保办公室每月一次对参保患者就医满意度测评，及时了解他们对治疗、检查、用药、服务态度、医疗质量和环境卫生等方面的意见和建议，根据满意度状况及时调整服务策略，制定改进措施，不断提高患者的满意度，用热情高质量的服务占领更大的医疗市场分额，提高部队医院的社会效益和经济效益。

医保办公室作为部队医院的新科室，是国家医疗卫生事业发展产生的必然产物，科室制度的建立及作用的发挥，关系着医院管理工作的开展。认真贯彻执行上级有关医保政策，为参保患者提供优质服务，才能使参保患者受益，医院获利，在激烈的医疗市场竞争中处于不败之地。

[1]娄淮建.医院新型农村合作医疗办公室的角色定位和作用.解放军医院管理杂志，2010，17（3）：256.

[2]郭美香.客户关系管理的实验.中华医院管理杂志，2005，21（SI）：177-178.