后路减压内固定治疗胸腰段椎体骨折 27例效果观察

杨世民,蒋振刚

(新乡市中心医院,河南新乡 453000)

胸腰段椎体是脊柱外伤骨折的多发部位,骨折常合并不同程度的脊髓损伤,椎体骨折表现为压缩变形、高度丢失、后凸畸形。2005～2008年,我们对 27例胸腰段椎体骨折患者行后路减压内固定术治疗,效果满意。现报告如下。

临床资料：本组男 22例,女 5例;年龄 17～63岁,平均32.5岁。其中交通事故16例,重物砸伤 5例,高处坠落伤 6例。合并颅脑外伤 4例、骨盆骨折 5例、胸部外伤 4例、腹部外伤 3例。楔形压缩性骨折 6例,爆裂骨折 13例,骨折脱位7例。所有患者均伴有不同程度的脊髓损伤,依据Frankel分级,A级7例、B级8例、C级9例、D级3例,术前Cobb角平均为 17°(11°～26°)。

手术方法：均在全麻下行脊柱后路减压内固定术。患者取俯卧位,以伤椎为中心后正中纵向切口,显露伤椎及上、下相邻椎体椎板及关节突关节,整块或部分切除骨折相邻椎体的椎板及棘突,切除双侧关节突关节,清除黄韧带及硬膜外脂肪组织,摘除椎间盘。以人字嵴为参考,确定椎弓根钉进钉点,C臂X线监视下植入椎弓根螺钉,将钛合金棒预弯后安置于椎弓根钉上提拉骨折椎体并适当撑开(椎管前方有骨折碎块者用L形打击器紧贴骨块锤击复位),用撑开器及小骨刀撬拔,使骨折椎体复位。清理骨折间隙上下终板纤维软骨至渗血,将自体髂骨松质骨颗粒经椎间孔行椎体间植骨,X线下确认后适当加压、固定。视脊髓受压情况及术中所见决定是否切开硬脊膜及蛛网膜解除局部水肿。安放横向连接杆后,于硬膜外或椎管后方置入橡胶引流管,将两侧椎旁肌筋膜缝合于棘上韧带后逐层缝合皮下组织、皮肤。

术后 24～48 h拔除引流管,用抗生素 1周,脱水剂及皮质激素 2～3 d,卧床 8～12周行腰背肌锻炼。戴支具 3个月,3个月后视植骨融合情况决定是否继续戴支具。对瘫痪及不全瘫者进行半坐训练。

结果：27例术后随访5～16个月,平均 13个月。骨折椎体前后缘高度恢复率约为 92.6%。植骨融合时间为 3～7月,平均为 4.3个月,随访期间椎弓根钉棒系统无松动、断裂或脱落。术后Cobb角平均 6°(3～8°),随访期间无角度丢失发生。神经功能恢复情况：术前 A级 7例,术后恢复至 D级6例、C级1例;术前B级8例,术后恢复E级6例、D级2例;术前C级9例,术后恢复至D级3例、E级6例;术前D级 3例,术后均恢复至E级。

讨论：胸腰段椎体骨折的手术治疗的主要目的是解除脊髓压迫,恢复脊柱正常序列及椎管容积、重建脊柱稳定性,为脊髓功能恢复创造良好的生理环境。对此类损伤,绝大多数学者均主张行减压植骨内固定治疗,但手术入路目前尚无统一标准。前路减压内固定术减压彻底,效果好,但手术创伤大、失血多,部分患者难以耐受,且对后柱损伤椎板内陷无法处理。后路手术简单、创伤小,出血相对较少,通过椎弓根螺钉对伤椎上下椎体进行固定,可最大限度地保留脊柱的运动功能,且可直接行椎板切除减压,对于突入椎管内的骨折碎块可用 L形打击器紧贴骨折块向椎体方向击打复位,达到减压而不进一步破坏骨性稳定结构的目的。本组 27例均行脊柱后路减压内固定术,术后随访患者脊髓功能均有不同程度的恢复。

固定节段植骨融合可有效减少胸腰段椎体骨折后路减压内固定术的并发症发生率。椎体前方骨缺损、未行横突间植骨、螺钉未拧紧、患者术后下床过早是椎体高度再丢失的原因。最终完全固定需要依赖骨性融合。在此手术中,减压及固定完毕后,应行对关节突关节间、横突间或椎体间植骨床的准备,扩大植骨面积,增加植骨融合率,以减少术后伤椎高度丢失、内固定松动、断钉、断棒等并发症的发生。

我们体会：①应根据骨折类型和脊髓损伤程度确定手术方法,急性完全性截瘫者不适宜立即手术,而应等到脊髓休克期恢复后手术;②胸腰椎骨折的椎弓根螺钉内固定系统不应留置时间过长,达到骨性融合后尽早取出;③对伴有骨质疏松的患者,螺钉应穿过椎体对侧皮质,以减少矫正度的丢失,必要时可使用骨水泥加强钉道。