β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭需把握的问题

曲战宏

由于对充血性心力衰竭（CHF）治疗观念的转变，β受体阻滞剂已从CHF的禁忌转变为长期治疗用药。目前有三代β受体阻滞剂可应用于临床。第一代药物，如普奈洛尔和噻吗洛尔，是没有附带其他特性的非选择性拮抗药（它们均阻滞β1和β2肾上腺素受体）；第二代药物如美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔，为选择性制剂（即以阻断β1-受体为主）；第三代药物，如布新洛尔和卡维地洛是非选择性或选择性的，但它们有重要的附带特性，如血管扩张作用。即选择性β1受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔及兼有β1、β2和α受体阻滞剂卡维地洛。因此，这三种药物作为β受体阻滞剂在CHF中应用的首选药物。为进一步掌握β受体阻滞剂在治疗CHF中的应用，需了解下述几点。

1 治疗CHF的机制

关于β-受体阻滞剂防治CHF的机制，目前有以下几个观点：①使β1受体数上调：由于CHF时机体释放过多去甲肾上腺素，对心肌细胞产生不良作用，降低了β1受体数量，如果早期应用β受体阻滞剂使其β1受体数上调，达到恢复心肌对儿茶酚胺的反应，尽可能地恢复心肌细胞，逐渐改善心脏功能的目的；②抑制交感神经活力，降低心率，改善心脏的收缩功能；降低心脏氧耗和代谢需要；③恢复心肌的收缩力，同时恢复心肌细胞对儿茶酚胺的贮藏；由于CHF时乌甙酸结合蛋白增高，从而抑制了β-受体和腺苷酸活化酶的相互作用降低心肌收缩力，β-受体阻滞剂能使乌甙酸结合蛋白恢复正常，并预防心律失常和恢复心肌收缩力；④有抗氧化和预防心室重构作用，拮抗循环自身抗体而保护心肌；降低心脏的QT离散度，防止心律失常。

2 适应证和禁忌证

已通过大量临床研究证实，β-受体阻滞剂应用在治疗CHF中必须在利尿剂、ACEI、地高辛（用或可不用）基础上加服靶剂量 （患者清醒静息心率不宜<55次/min）β-受体阻滞剂，可进一步改善临床症状。但要获得这种效应，需要经过2～3个月的治疗潜伏期。因此，对无禁忌证的慢性CHF患者可早期应用，即使症状不改善，亦能防止疾病的发展。但须强调，β-受体阻滞剂为强大的负性肌力药物，在治疗初期对心功能有抑制作用，所以，绝不能作为CHF“抢救”用药。如果在治疗期间出现轻、中度CHF加重，应先调整利尿剂和ACE抑制剂用量，达到临床稳定，不要急停β-受体阻滞剂。美国纽约心脏病学会（NYHA）认为：心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，左室射血分数<40%者，应尽早应用β-受体阻滞剂；心功能Ⅳ级对病情不稳定CHF患者，一般不用β-受体阻滞剂；对病情稳定，无液体潴留，体重恒定，且不静脉用药患者，可考虑在严密监护下由专科医师指导用药。对支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度以上房室传导阻滞患者禁忌用药。

3 应用方法

①早期从小剂量开始：如美托洛尔12.5 mg，1次/d或6.25 mg，2/d，比索洛尔 1.25 mg，1 次/d，卡维地洛 3.125 mg，2次/d，以后每增量一次或每2～4周剂量加倍，逐渐增至最大耐受量或靶剂量，并长期坚持治疗；②起始治疗前和治疗期间须体重恒定，并无明显液体潴留，利尿剂必须维持在最合适剂量；③尽早确定患者能耐受的靶剂量：因β-受体阻滞剂的个体差异性大，治疗用药宜个体化，以清醒时静息心率不宜<55次/min为靶剂量标准，最好长期坚持治疗，不要按患者的治疗反应来确定剂量，同时避免突然停药，以防病情恶化。临床试验表明高剂量优于低剂量，但低剂量仍能降低病死率，因此如不能耐受高剂量，低剂量仍应维持应用

4 应用期间监测

①低血压如患者有体液不足，易产生低血压，特别是并用α-受体阻滞剂更易于发生，一般在首剂或加量后的24～48 h发生，通常重复用药后可自动消失，为减少低血压的危险，可将ACEI或血管扩张剂减量或与β-受体阻滞剂在每天不同的时间应用，以后再恢复ACEI的用量，一般情况下，不主张将利尿剂减量，以防引起液体潴留；②液体潴留常在起始治疗后3～5 d体重增加，主要是由于其降低了肾血流量，从而增加水钠潴留，如不处理，1～2周后常致心力衰竭恶化，因此，应要求患者每天称体重，如有增加，应立即增加利尿剂用量，直至体重恢复到治疗前水平；③心力衰竭如在β-受体阻滞剂用药期间，心力衰竭有轻或中度加重，首先应调整利尿剂和ACEI用量，以达到临床稳定，如病情恶化需静脉用药时，可将β-受体阻滞剂暂时减量或停用，病情稳定后再加量或继续应用；④心动过缓和房室传导阻滞低剂量β-受体阻滞剂不易发生，但在增量过程中，危险性亦逐渐增加，如心率＜55次/min或出现Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞，应先停可致心动过缓和房室传导阻滞的其它药物，如果仍存在，须β-受体阻滞剂减量或停用。

总之，应用β-受体阻滞剂，虽然在治疗早期对血流动力学的改善不明显，甚至恶化，但长期应用却能改善心肌的生物学功能，改善临床症状和心脏功能，增加左室射血分数，提高生活质量。因此，β-受体阻滞剂已走出了治疗CHF的误区，成为常规治疗CHF中不可缺少的药物，对已明确慢性CHF的患者人群中应早期应用，靶剂量的长期坚持。使其真正达到降低病死率和心血管事件的危险性发生。在临床应用中，应向患者交待：①β-受体阻滞剂可能出现的不良反应；②应用后症状在短期内可能无明显改善，在用药的开始阶段可能还会有加重，症状改善常在治疗后2～3个月才出现，但即使症状未能改善，β-受体阻滞剂仍能减少疾病进展的危险；③应用中应避免突然撤药，以防引起病情显著恶化。