微创液化引流治疗高血压性小脑出血

叶连国，吕京波，李 辉

小脑出血占高血压性脑出血的10%以上，积极救治小脑出血患者对于降低脑出血的病死率，提高生活质量具有重要意义。笔者自2008-01～2009-10应用软通道微创介入颅脑出血清除技术，治疗高血压性小脑出血20例。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 一般资料 20例小脑出血患者，男12例，女8例；年龄为60～82岁，平均66.7岁。既往有高血压病史患者18例。1.1.2 术前意识状态[1]格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分：轻型13～14分 5例，中等 9～12分6例，重型 3～8分9例，平均8.9分。

1.1.3 头部CT扫描 依据血肿分型[2]，小脑局限型11例，小脑脑室型9例；血肿量以多田公式计算：10～20 ml的少量出血 10例，21～30 ml中等量出血 5例，31～50 ml大量出血4例，≥51 ml特大量出血1例。

1.1.4 手术指征 在没有凝血功能障碍的前提下，血肿直径≥2.5 cm或出血量≥10 ml并发脑室系统积血铸型、梗阻性脑积水。

1.2 方法

1.2.1 手术时机 本组患者从发病至手术时间3 h至7 d。超早期≤6 h 3例，急性期7～24 h 10例，早期25～72 h 6例，延期≥3 d 1例。

1.2.2 手术方法 采用局部浸润麻醉。①根据头部CT断层解剖，在CT平面导向下，有利于准确定位，依据血肿的形状选择穿刺点与穿刺方向是为了既要彻底清除血肿，又要减小创伤；②对于呈球形或类球形的小脑出血，经最大血肿CT层面的圆心，自耳后枕部入路，手术操作时，要避开颅内静脉窦，引流导管在钝圆形钢针的导引下沿预定的介入入路，达血肿的远端（离血肿壁1.0 cm）；③对出血破入脑室致使脑脊液循环不畅的患者，先行脑室外引流术；④特制的颅脑外引流器为盲端带2个侧孔、直径3～5 mm、带刻度、长20 cm的优质硅胶材料制成，特制颅脑外引流器，可以防止引流液的逆流，并能部分调节血肿腔内的压力；⑤沿穿刺点、穿刺方向将引流管置入血肿腔的远端，离血肿壁1.0 cm，通过受压脑组织的“膨胀”，复位过程中挤压经尿激酶液化的血肿，使陈旧性出血沿引流管的侧孔排出颅外，达到血肿清除与脑组织复位同步进行，避免了传统开颅手术、小骨窗显微外科手术做一次性血肿清除，颅内压骤减而造成气颅；⑥经三通阀注入尿激酶，2万U～5万U溶于生理盐水2～3 ml，液化血凝块，1～2次/d，关闭2 h后开放引流，引流器放置高出患者头部0～10 cm的位置。行CT检查，连续观察血肿的变化。若血肿基本消失，可拔除引流管。

2 结果

本组患者血肿清除率达80%以上的时间为24 h至4 d，引流管、引流器放置3～6 d。手术前、中、后均未给患者输血。

疗效评定标准参照全国第四届脑血管病学术会议制定的评价标准[3]：患者出院16例，其中痊愈14例，显著进步1例，进步1例，病死4例，病死率为20%。

对16例患者随访6～12个月，以日常生活活动量表（ADL）评估患者神经功能，ADL110例，ADL22例，ADL32例，ADL41例，ADL51例。

典型病例：女，77岁，发病8 h后手术，浅昏迷，GCS评分8分，自耳后枕部入路行微创液化引流术，术后3 dCT显示，血肿清除，意识逐步恢复，住院15 d出院。

3 讨论

高血压性脑出血手术的主要目的不是为了止血，而是清除血肿，解除脑组织受压，减轻继发性脑损害。在清除血肿的过程中，应以对脑组织造成最小创伤为前提。因此，近年来微创或微侵袭治疗脑出血成为重要方法。开颅手术无论多么“微创”对患者的脑组织和机体都是一种比较大的创伤，这种创伤在很大程度上抵消了其消除血肿比较彻底的优势[4]。但是，如何避免、预防手术本身的风险和并发症，进一步提高疗效，值得探讨。

3.1 手术时机的选择 ①意识在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa级，生命体征尚稳定的患者，多在发病后7～72 h进行手术治疗；对于意识在Ⅳb级、V级、脑疝或生命体征不稳定者，应立即行微创清除术；②对于起病凶险、脑疝明显的患者，在控制血压和止血的同时，应即刻手术、及时降低颅内压，以解除脑疝。微创液化引流术治疗脑出血的最大优点，是操作简便、创伤微小，但由于在非直视血肿下进行手术，不能有效地止血是其局限性。急性期7～24 h或早期24～72 h血块多已凝固，处于相对静止状态，脑水肿亦不太严重，此时进行手术，再出血概率小，效果好。一般认为脑出血3 d后，血肿周围脑组织受压、脑水肿亦重，全身并发症多，但此期进行手术仍具有意义。

3.2 手术适应证 手术治疗的目的是为了挽救生命，但更重要的是为了提高幸存者的生活质量。本组患者的随访结果显示，正常及基本生活自理者（ADL1+ADL2）达75%，恢复良好者（ADL1+ADL2+ADL3）达87.5%。由于微创液化引流术的创伤性更小、清除血肿及时、彻底，在没有凝血功能障碍的前提下，可适当放宽适应证。只要患者或家属同意，术者有把握手术的能力，偏瘫的肢体肌力≤Ⅱ级，就可以实施手术。至于患者年龄大、病情危重，可不列为手术的禁忌证。

3.3 控制风险的措施 脑内持续出血或再出血导致血肿再扩大，是患者发病早期病情恶化主要原因，也是各种手术治疗的主要风险。微创手术过程中，适度镇静、维持相对的高颅压、低血压，有利于止血、预防血肿再扩大，并有利于血肿清除。

3.4 促进受压脑组织复位与血肿清除的辅助性治疗 术前、术后停用或减量应用甘露醇、甘油果糖、味塞米等脱水利尿药物；在心功能允许的条件下，适度输注等渗盐水及低渗葡萄糖溶液，增加血容量及脑组织的血流量，以此促进脑脊液的分泌及受压脑组织的复位，加快液化后血肿的清除。

[1]郭玉璞，王文志，李允德.中国脑血管病治疗专家文集.沈阳：沈阳出版社，1995.232-234.

[2]隋邦森.脑血管疾病-CT、MRI、DSA与临床.北京：人民卫生出版社，1993.197-199.

[3]中华神经科学会，中华神经外科学会.全国第四届脑血管病学术会议：脑卒中临床疗效评定标准.中华神经科杂志，1996，29(4)：382-383.

[4]杜建新，凌锋，谌燕飞，等.小骨窗开颅术和钻孔引流术治疗脑出血疗效的对比研究.中国脑血管病杂志，2004，1(3)：292-294.