腰椎间盘突出症的微创治疗进展

赵正琦，张晓华

(石家庄市第三医院，石家庄 050011)

腰椎间盘突出症(LDH)为常见病、多发病，微创技术治疗 LDH因创伤小、恢复快、疗效好等优点广泛应用于临床。本文对 LDH微创治疗进展综述如下。

1 化学溶核术(CNL)

1.1 胶原酶椎间盘化学溶解术 Sussmann于1968年首先用胶原酶进行椎间盘组织体外溶解试验，并在1981年临床试用获得成功。李江涛等对1 218例LDH患者硬膜外腔注入胶原酶 1 200 U进行溶解治疗，91%的患者取得较好疗效。腰背部麻木疼痛是胶原酶椎间盘化学溶解术最常见的不良反应。其适应证为:年龄 18～50岁;根性疼痛为主要症状;直腿抬高试验阳性，神经受压部位与临床表现相一致;单节段突出，至少经过 3周以上的严格保守治疗无效或再发者。禁忌证:对酶过敏者;孕妇及14岁以下青少年;患严重心脑血管疾病或精神不正常者;肝肾功能障碍者;腰部有感染或创面者。

1.2 臭氧溶核术 1998年 Muto等报道椎间盘内注射(臭氧/氧气)混合气体可有效改善 LDH患者症状。臭氧治疗 LDH的作用机制主要是:氧化髓核蛋白多糖，抗炎，镇痛，抑制免疫反应。适应证:包含型椎间盘突出;盘源性腰痛，腰椎间盘膨出造成腰痛及下肢症状;腿痛(伴或不伴腰痛)3个月以上，保守治疗无效;根性症状腿痛大于腰痛，直腿抬高试验阳性;证实突出物小(＜6 mm)，只有 1～2个节段突出，显示纤维环和后纵韧带无破裂;椎间盘高度和临近正常椎间盘相比 ＞50%，年老多病不能耐受开刀的椎间盘突出症。禁忌证:有腰部手术史者;下腰椎有明显侧凸者;腰椎有骨质破坏者;腰椎间盘破裂或碎裂者;腰椎和椎间盘严重退变，椎间盘脱出，髓核游离，巨大椎间盘突出或梗阻型突出者;后纵韧带或纤维环钙化者;侧隐窝狭窄，极外侧型腰椎间盘突出者;腰椎管狭窄合并腰椎滑脱者;出现马尾症状者;椎管内肿瘤、椎体转移瘤、脊柱结核等疾病者;身体条件不允许或精神异常者;甲亢、G-6-PD缺乏症、出血倾向为绝对禁忌。Paoloni等[1]研究表明，臭氧/氧气混合气体经皮椎旁注射治疗LDH是一种安全有效缓解疼痛的方法。其可能不良反应及并发症包括:过敏反应、感染、神经损伤、出血、头痛、腹胀、硬膜囊损伤、肢体麻木无力及肌萎缩等。迄今尚未见严重不良反应的报道。

2 经皮穿刺技术

2.1 经皮穿刺激光椎间盘减压术(PLDD) PLDD由美国Choy于 1986年成功应用于临床，利用激光高能量产生的局部生物效应，消融突出的椎间盘髓核，减低病变椎间盘内压力，使突出的椎间盘回缩。PLDD可从多方面发挥治疗作用:①弹性模量机制:激光热量使髓核汽化，间盘回缩，从而缓解症状。②活性化反应机制:主要通过扩张血管，减少疼痛物质，提高免疫机能等共同作用来消炎止痛。③可增加相应节段脑脊液及静脉循环量，有助于病变局部炎性介质的清除。④降低化学因素对神经根的刺激。PLDD主要适用于具有明显放射性下肢痛的 LDH患者，保守治疗 6周无效，影像学、肌电图检查与髓核突出平面相吻合等。对有严重髓核脱出、游离、明显纤维环钙化及侧隐窝狭窄等疗效欠佳。由于PLDD不破坏椎间隙，是治疗颈腰椎疾病的安全有效的微侵袭外科技术，缺点是进口激光光导纤维价格较贵，治疗费用较高。李宏志等对 25例 LDH患者采用 PLDD治疗，随访 50～74个月，根据 JOA下腰痛评分系统判定治疗改善率，优良率72.0%。

2.2 经皮穿刺腰椎间盘摘除术 包括经皮手动腰椎间盘摘除术(PLD)和自动经皮腰椎间盘切吸术(APLD)。PLD治疗腰腿痛的机制是通过在纤维环上钻孔，压管扇形切吸髓核组织，以减低椎间盘内压力，从而缓解症状。主要适用于单纯性包容性腰椎间盘突出，或虽有椎体后缘骨赘增生或关节突增生，但以间盘突出或膨出为主的压迫因素，且与临床表现符合者。Degobbis等报道 APLD治疗与传统的腰椎间盘摘除手术相比，创伤小、住院时间短、风险小、无传统手术的并发症，适于腿痛大于腰痛的患者。开放性间盘切除手术曾经被认为是缓解神经根压力的金标准，PLD已经被证实是开放性间盘切除手术的替代方法[2]。

3 髓核成形术

3.1 椎间盘内电热疗法(IDET) IDET是通过局部加热使纤维环内胶原纤维的三螺旋结构崩解、变性、收缩，并破坏纤维环内痛觉神经末梢，从而使椎间盘组织回缩，压力降低，达到治疗目的。适应证为持续性腰痛 6个月以上、保守治疗无效、直腿抬高试验阴性、MRI未见神经根压迫、椎间盘造影复制疼痛加重的椎间盘内破裂型椎间盘源性腰痛[3]。禁忌证为:①椎间盘感染;②非盘源性引起的腰痛;③相应脊柱节段有手术史;④脊髓或神经根受压，椎间盘脱出、髓核游离、椎间隙狭窄、侧隐窝狭窄等;⑤严重的间盘退变，间盘高度丢失大于 50%，间盘造影无复制疼痛。

3.2 低温等离子射频消融髓核成形术(NP) 低温等离子体消融技术是利用射频电场产生等离子场，并产生大量的高度离子化微粒，这些微粒所携带的能量打断分子键而形成孔道，使大分子分解成单元素分子和低分子气体，经非手术通道快速排出。NP利用 40℃低温射频能量在髓核内部切开多个槽道，移除部分髓核组织，完成髓核组织的重塑，并利用 70℃热凝技术使髓核内的胶原纤维气化、收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而降低椎间盘内的压力，达到治疗目的，并可定量消融髓核，保持周围正常组织结构的完整。其适应证和禁忌证与 IDET类似。Al-Zain等[4]发现 NP是一种有效治疗慢性盘源性腰痛的方法，可降低患者致残率，减少止痛剂用量。

4 显微镜及内窥镜辅助技术

4.1 显微镜下腰椎间盘切除术(MSLD) MSLD是传统后路椎板开窗技术与显微外科技术的结合，具有切口小、创伤小、出血少和术后恢复快等优点。1997年 Smith和 Foly率先将显微内窥镜技术应用于LDH手术，其适应证是保守治疗失败的单一阶段腰椎间盘突出。郭兵等[5]发现 MSLD操作简便、并发症少，是目前更为理想的微创手术方法。MSLD继承了传统显微镜下手术操作精细、止血充分等优势，具备后路显微内镜下椎间盘切除术(MED)的微创特点，并在一定程度上放宽 MED所受到的限制。

4.2 MED 1997年 Smith等首次报道应用 MED治疗LDH。MED治疗LDH是传统手术的微创化，可作为单间隙旁侧型LDH手术治疗的首选术式。不足之处是视野小，遇有硬脊膜破裂或出血较多时较难处理。Jhala等[6]认为 LDH患者行MED治疗安全有效，但MED学习曲线长，需要专门培训。复发性 LDH标准的外科治疗是开放手术，许多人认为 MED禁用于复发性 LDH，而 Smith等[7]的研究表明 MED是治疗复发性 LDH的安全有效的外科途径，MED在改善患者疼痛、劳动能力丧失、健康机能方面与传统的开放显微切除技术相比具有可比性。

4.3 完全内窥镜(FE)经椎板间入路髓核摘除术 FE经椎板间入路治疗 LDH是近年发展的一项内窥镜微创脊柱外科技术。其优点在于:完全在内窥镜下通过细小的通道完成，创伤轻微;直视下操作，避免误伤;通过推移神经根和改变内窥镜视角，能有效进行髓核摘除[8]，然而该技术需要一定外科技术训练和操作经验。

4.4 经前路腹腔镜椎间盘摘除术(TPLD) 此途径是在腹腔镜监视下，经过L5～S1前侧的无重要结构的三角区，切开椎间隙前侧的后腹膜，推开可能存在的骶正中动静脉，定位无误后手术。适用于单纯腰椎间盘突出，游离或椎间盘突出大于椎管矢状径 1/3以上者为禁忌。但因缺乏相配套的脊柱手术器械，须经专门培训，难以普及。并发症有腹腔脏器损伤、血管损伤等。Wu等[9]认为 TPLD是治疗 LDH(L5～S1)的一种安全有效的方法。

4.5 经皮内镜下椎间盘切除术(PELD) PELD是治疗极外侧型 LDH的一种安全有效的微创技术。适用于:①单侧下肢放射性疼痛为主;②股神经牵拉试验阳性;③单节段椎间孔内或孔外型腰椎间盘突出;④保守治疗 8周无效，保守治疗不足 8周但根性症状严重或神经损害体征明显者。而对于骨性狭窄、脊柱不稳、椎间盘钙化、L5～S1节段突出、同部位有手术史者禁用。Ahn对816例行PELD手术治疗的患者进行研究，发现有 1.1%的患者发生硬膜撕裂，脑脊液漏、伤口肿胀少见，9例硬膜撕裂患者术中发现，余 6例术中未发现，且有 2例伴有神经根压迫症状，行开放手术，认为准确的信息及恰当的技术考虑是预防这种难以预料的并发症的基本措施。相对以往对盘源性疼痛患者行椎间盘切除术而言，PELD已被证实可有效替代前者。

4.6 经皮椎间孔镜下间盘切除术(PTED) PTED、射频热凝纤维环成形术由 Yeung在 1997年应用于临床。PTED术式的特点:直接经椎间孔行椎间盘摘除，通过钻孔器和磨钻配合行椎间孔扩大成形术，并结合射频消融行纤维环热成形术。目前认为经椎间孔途径的椎间盘切除术可适用于各种类型的LDH，部分椎间孔狭窄症、复发型椎间盘突出症和椎间盘源性腰痛患者，尤其适用于极外侧型椎间盘突出症患者。目前临床运用的经皮内窥镜下椎间盘切除术主要有Yeung等提出的 YESS技术和 Hoogland等提出的 TESSYS技术，其中 YESS技术是由椎间盘内向外逐步切除椎间盘组织的单通道或双通道技术，TESSYS技术是 YESS技术的扩展和延伸。Kim等[10]认为 PTED可替代传统的显微椎间盘切除术进行LDH的治疗，但间盘游离至下位椎椎弓根下方或L5～S1间盘突出高骨盆者除外。PTED常见并发症是椎间隙感染、硬脊膜撕裂、出血、神经根损伤等。

5 结语

LDH的微创治疗是脊柱外科发展的新趋势。因其创伤小、效果明显、恢复快、住院时间短、费用相对低廉、操作相对安全、不影响脊柱的稳定性，深受广大医生及患者的青睐。但需严格掌握其手术适应证和禁忌证，目前还不能完全取代传统的开放手术，相信随着脊柱微创技术的发展，各种微创器械的进一步完善，操作技术的进一步推广，其适应范围将会进一步扩大。

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