DES与单纯球囊扩张术在老年急性心肌梗死小血管病变患者中的应用

李永健,Seung-Woon Rha,党 群,金 喆

(1天津市南开医院,天津 300100;2韩国高丽大学九老病院)

药物洗脱支架(DES)的问世尽管显著降低了介入治疗(PCI)的再狭窄率和血管重建率,但小血管病变仍是支架内再狭窄的独立危险因素[1]。目前,一些研究结果支持在小血管病变置入 DES[2],但尚无研究评价小血管病变的急性心肌梗死(AMI)患者靶血管置入 DES的安全性与有效性,亦无研究探讨年龄对小血管病变置入 DES效果的影响。本研究旨在探讨在≥65岁与 ＜65岁 AMI患者小血管罪犯病变 PCI中置入 DES的安全性与有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2005年 11～12月韩国 AMI注册研究(KAMIR)中 1 364例小血管病变(靶血管直径≤2.5 mm)AMI并接受成功 PCI的患者。排除靶血管直径 ＞2.5 mm、保守治疗、PCI术中置入裸支架(BMS)、术后靶血管前向血流 ＜TIMI 3级、不能耐受抗血小板药物、严重肝肾功能不全和预期寿命＜12个月者。根据治疗方案分为 DES组(n=683,≥65岁 300例、占 43.9%),单纯球囊扩张组(n=681,≥65岁 335例、占 47.7%),两组再根据年龄分为≥65岁与 ＜65岁亚组。

1.2 PCI过程与药物治疗情况 成功 PCI定义为:支架置入术或球囊扩张术后残余狭窄 ＜30%,前向血流达 TIMI 3级。PCI术前常规服用负荷量阿司匹林(300 mg)和氯吡格雷(300或 600 mg),随后联合应用阿司匹林(100～200 mg/d)与氯吡格雷(75 mg/d)抗血小板治疗至少 1 a。

1.3 随访 门诊随访,术后 1个月及随后每 6个月随访 1次,记录不良事件的发生情况,患者均已随访至术后 8个月。除死亡原因为非心源性因素外所有死亡均认为心源性死亡,再发心肌梗死为再发心脏缺血性症状合并心肌损伤标志物再次升高并大于正常高限的 2倍。靶病变重建(TLR)为由于靶病变支架及其邻近 5 mm范围内再狭窄或闭塞而再次行PCI。主要不良心脏事件(MACE)定义为全因死亡、非致命性心肌梗死和再次血管重建术(PCI和冠脉搭桥术)。

1.4 统计学方法 应用 SPSS 13.0统计软件,计量资料采用 t检验,计数资料采用 χ2检验,亚组间分析采用 Cox多元回归分析,以 P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

随访 8个月时结果显示:≥65岁组患者 DES组与球囊扩张组相比,心脏性病死率的优势比(OR)为0.59、95%可信区间(CI)为 0.32～1.08(P＜0.05),总病死率 OR为 0.65、95%CI为 0.39～1.07(P＜0.05),TLR的 OR为 0.13、95%CI为0.01～1.25(P＜0.05),MACE的 OR为 0.66、95%CI为 0.42～1.02(P＜0.05);＜65岁组患者心脏性病死率的 OR为 0.45、95%CI为 0.12～1.60(P＞0.05),总病死率的 OR为 0.40、95%CI为 0.13～1.21(P＞0.05),TLR的 OR为 2.69、95%CI为0.73～7.86(P＞0.05),MACE的 OR为 0.96、95%CI为 0.49～1.89(P＞0.05)。

3 讨论

在直径≥3.0 mm的冠脉内置入支架,其造影与临床结果均显著优于单纯球囊扩张术[3]。尽管 PCI已进入 DES时代,但是对于小血管病变(直径≤2.5 mm)是否应置入支架目前仍无定论。近来的一些研究显示,在小血管病变中置入 DES是有益的[2,4]。但是,有关在 AMI小血管病变中应用 DES的效果尚无研究报道。De Luca等[5]将 798例行直接 PCI的小血管病变(直径 ＜3 mm)AMI患者随机分为金属裸支架(BMS)组和单纯球囊扩张组,结果显示两组间术后即刻 TIMI血流、心肌灌注分级、ST段回落率及随访 1 a时病死率、TLR、MACE等均无统计学差异。老龄是 AMI患者 PCI病死率的独立预测因子,≥65岁患者死亡风险显著高于年轻患者,≥75岁者死亡风险更高[6]。尽管如此,老年 AMI患者能否从PCI中获益也未能证实。最新的一项研究[7]显示,老年患者可耐受 PCI,且其成功率不低于年轻患者。

本研究结果显示,老年 AMI小血管病变患者置入 DES是有益的,提示在更加高危的老年小血管病变 AMI患者的 PCI中,即使闭塞段前向血流已经恢复,仍应置入 DES以改善患者的远期预后。

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