2例拔除心脏临时起搏器并发心脏压塞的抢救及护理

徐 晖,高书琴,吴丹风

(江苏省丹阳市人民医院,1.护理部;2.心内科,江苏丹阳,212300)

临时起搏器是采用电子技术,模似心脏冲动发生和传导电生理功能,用低能量脉冲临时刺激心脏跳动,治疗某些严重的缓慢性心律失常[1],其起搏技术应用日益广泛,使过去药物治疗无效的严重心律失常患者得到救治,大大降低了心血管疾病的死亡率,是近代生物医学工程对人类的重大贡献。与此同时,手术的并发症也不可避免地随之而来[2]。如心脏压塞就是其中1种极少发生但具有潜在致命性的并发症,多由起搏电极导管造成心室肌穿孔引起。2007年本科有2例放置心脏临时起搏器在拔管后发生急性心包压塞,现将抢救、护理体会报告如下。

1 临床资料

病例1,男,65岁,尿毒症,入院时血清钾浓度为6.3mmol/L,入院当天心电监护出现R-R间期延长,最长达7.5 s,心率27次/min,即予强心、利尿、降钾处理,并急诊行临时起搏器植入术。5 d后在拔除心脏临时起搏器后约20 min出现头昏、乏力、恶心、呕吐 、胸痛,测血压 80/60 mmHg,伴全身大汗,即予升压处理后血压一度回升,但随后血压再度下降,急诊床边超声检查示:心包腔积液,遂紧急床边心包腔置管引流,抽出血性液体150 m L(不凝固)后,血压逐渐回升至正常。

病例2,男,77岁,急性下壁、正后壁心肌梗死,Ⅲ°房室传导阻滞(AVB),入院后急诊行冠状动脉造影+支架植入术及临时起搏器植入术。2 d后在拔除临时起搏器后数分钟,突然出现呼吸困难、紫绀、全身大汗、血压测不到、脉搏测不清,即予扩容及多巴胺、阿拉明升压治疗,血压未见回升,考虑为心包压塞,急诊床边行超声检查,证实心包腔积血,遂紧急床边超声引导下行心包腔置管引流术。引流出血性液体140m L(不凝固)后,血压逐渐回升至正常,患者呼吸困难、紫绀好转。

2 抢救及护理

2.1 做好积极的预防,增强心脏压塞的防范意识

介入手术前对每个患者的病情应有详细的了解。进行充分的术前准备,协助患者完成术前各项检查,如术前拍摄X胸片、超声心动图检查、测出凝血时间及血型等;同时给患者详细的术前指导,告知患者介入治疗的目的、安全性、治疗效果、注意事项及可能出现的并发症以及配合方法;术前、术后常规测定心率、血压,并做好记录;术中密切观察病情,及早发现异常征象以便及时处理;介入室、病房除备好各种抢救器材及药品外,心包穿刺及引流用品应当常备不怠,做到“召之即来”[3]。

2.2 密切观察生命体征变化,掌握心包压塞的临床表现,及早判断心包压塞的发生

心肌穿孔心包压塞的预后与早期诊断、及时有效的处理密切相关[4]。因此,护士应充分掌握心包压塞的典型症状,密切观察病病情变化,及时发现心包压塞的先兆,尤其是在拨出临时起搏器电极后,护士要加强观察,耐心倾听患者的主诉,发现患者出现胸闷、胸痛、呼吸困难、烦燥、心率增快、全身冷汗、面色苍白、血压下降、脉压差减小、奇脉等症状,迅速报告医生,采取相应的措施。一旦怀疑心包压塞,应立即行床旁心脏超声检查,超声心动图是诊断心包积液的最常用而可靠的方法之一[5-6]。本组2例病例在心脏超声下均见到了心包内的液性暗区,及时作出了诊断。

2.3 迅速采取抢救措施

建立确切的静脉输液通路,在吸氧、快速输液及使用血管活性药物升压的基础上,进行抽血交叉,做好备血工作;同时协助医生行心包穿刺引流,心包穿刺引流是缓解心脏压塞首选的方法[7-8],心脏压塞一旦确诊后应立即行心包穿刺引流,它能迅速降低心包腔内压力,缓解心脏压塞的症状和体征。本组2例病例在床边超声引导下穿刺抽出血性液体150～350 m L后,症状均得到了明显改善,血压平稳,并放置了中心静脉置管行心包引流。

2.4 心包穿刺引流的护理

术前护理:术前应做好患者及家属的心理护理,由于急性心包压塞来势凶猛,患者常有濒死恐惧感,护士应简明向患者及家属说明手术的必要性、疗效及术中配合要点,提供心理支持,增强患者的信心,必要时使用镇静剂;同时给予严密的心电监护,持续吸氧[9-10]。

术中护理:配合医生行心包穿刺抽液,术中指导患者勿剧烈咳嗽及深呼吸,以免穿刺针损伤心肌及肺组织;密切观察患者神志、面色、血压、呼吸、心率、心律的变化;协助医生放置中心静脉置管行心包引流。

术后护理:置管处缝针固定,给予透明敷料覆盖,保持无菌,便于观察;妥善固定引流管,引流袋低于穿刺处60～100 cm,保持引流通畅,防止受压、扭曲、打折;密切观察引流液的量、颜色及性状,观察有无心包压塞的症状,如引流量多,尤其是引流管被有血块挤出或原先持续较多的心包引流液量突然减少或停止,应立即汇报医生,协助找出原因并做出相应的处理;做好穿刺处皮肤的护理,每日消毒穿刺处并更换敷料,严禁将不慎拉出的部分导管重新插入,以防感染;保持引流装置的密封,严防空气进入;术后遵医嘱使用抗生素,严密观察体温的变化。定期复查床超声心动图,检查心包腔内的的液体量有无增减,结合引流的多少来指导拔管[4]。

2.5 一般护理

给予平卧位,持续吸氧,做好患者及家属的心理护理,拔除引流管后绝对卧床休息3 d,并保持穿刺处清洁干燥,伤口愈合前不易碰水。

3 讨 论

急性心脏压塞是心脏病介入性诊断和治疗最严重的并发症之一,尤其是随着心脏介入性治疗术的广泛开展,急性心脏压塞的发生率有增多的趋势,临时起搏器的拔除术后并发急性心包压塞有一定的比例[11],所以在临时起搏器的拔除术中、术后必须严密观察病情变化,及时诊断并正确处理急性心脏压塞,操作者必须具备高度的责任心,不断提高临床经验和操作技巧,特别是对老年患者及有器质性心脏病、心脏扩大的患者,手术前充分了解患者的一般情况,查明患者是否正在服用抗凝剂等。而作为护士更应提高警惕,护士的敏锐观察和高度的责任感是发现心脏压塞的第1道关卡,也是最终挽救患者生命的关键一步[12-13]。急性心脏压塞患者病情危重,发生急速,危险性大,早期识别心包压塞对于预后非常重要。本组2例患者拔除起搏器后均在30 min之内出现症状,所以医生、护士需密切配合,充分掌握心脏压塞的临床表现及检查方法,经常听取患者的主诉,及时发现患者的症状,及早做出诊断和处理。

[1] 李桂芬,赵筱黎.临时起搏器安置术并发症护理干预[J].山东医药,2008,48(27):151.

[2] 张爱琴.心脏起搏器植入术并发症的护理进展[J].上海护理,2008,8(1):64.

[3] 郭继红.重视急性心脏压塞的及时诊断及有效处理[J].中华心律失常学杂志,2003,7(5):263.

[4] 周 娟,卢东芳,袁丽华,等.起搏电极导管穿破冠状静脉窦导致迟发心脏压塞的抢救及护理4例[J].中国实用护理杂志,2006,22(3):16.

[5] 王 斌,郭继鸿.心脏压塞[J].中华心律失常学杂志,2004,8(1):38.

[6] 张利娟,李 艳,郑 治,等.动态心电图在心脏起搏器患者随访中的价值[J].中国临床保健杂志,2008,11(5):531.

[7] 张建军,杨新春,胡大一,等.心脏介入性治疗引起低血压和心率减慢的原因分析和处理[J].中华心律失常学杂志,2002,6:337.

[8] 王晓红,刘华芬,刘秀娟.心脏介入治疗并发急性心脏压塞的抢救及护理配合[J].护理学杂志,2006,21(8):24.

[9] 周家琦,李爱顺,吴大威.介入性超声引导心包穿刺快速急性心脏压塞34例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(18):4486.

[10] 马勇波.全程健康教育在埋藏起搏器患者中的应用[J].实用临床医药杂志(护理版),2009,5(9):53.

[11] 黄 伟,黄 岚,徐荣良.临时起搏器的拔除术后引进心包压塞2例[J].临床军医杂志,2008,36(5):845.

[12] 王艳春,张卫泽,张明旭,等.心脏病介入治疗中心脏压塞发生的原因、处理及预后[J].中国综合临床,2006,22(12):1059.

[13] 肖 丽,刘 月.冠状动脉介入治疗后进行性心包填塞4例的护理[J].中国误诊学杂志,2008,8(20):4992.