急性有机磷农药中毒中间综合征 60例治疗体会

焦士臣,苏永芝

(鄄城县人民医院,山东鄄城 274600)

中间综合征(IMS)是发生于急性有机磷农药中毒患者以肌无力为突出表现的综合征,已成为 AOPP死亡的主要原因之一。 2005年 1月 ～2009年 12月,我们共收治 IMS患者60例,现将治疗体会报告如下。

临床资料:AOPP患者 60例,男 14例,女 46例；年龄 18～82岁,平均 28.9岁。毒物有氧化乐果 26例,乐果 15例,敌敌畏 11例,甲胺磷 6例,混合农药和不明有机磷农药各 1例。服毒剂量 30～250 ml,于服毒后 30 min～3 h就诊。中度中毒 9例,重度中毒 51例。入院后给予反复彻底清水洗胃,洗消皮肤毛发,应用硫酸镁、甘露醇等导泻剂。尽早、反复、适量静推阿托品,中重度中毒患者反复应用复能剂、氯磷定,并给予速尿、甘露醇、地塞米松、碳酸氢钠等。全部患者于达阿托品化(口干,皮肤干燥,颜面潮红,心率快,双肺无罗音)后出现IMS,其表现为颅神经支配肌肉肌力减弱 19例,呼吸肌麻痹 41例,全部出现上下肢近端肌力和屈颈肌力减弱。出现呼吸肌麻痹者为重度 IMS,其余为轻度IMS。

治疗方法:①足量胆碱酯酶复能剂:首选氯磷定,连续静脉推注。首日剂量 8～12 g,0.5 g静推,0.5～1 h 1次；第 2日总量 6～8g,0.5 g静推,1～2 h 1次；第 3日总量 4～6 g,0.5 g静推,2～3 h 1次。以后视病情逐渐减量。呼吸肌麻痹者第 4日以后 4～6g维持至呼吸肌功能恢复。②适量应用阿托品,维持轻度阿托品化状态。③辅助应用能量合剂、维生素 C、肝太乐、肌苷、脉安定等。④呼吸肌麻痹致呼吸衰竭的患者,及时建立人工气道进行机械通气。凡是出现紫绀,呼吸频率 35次/min以上,辅助肌参与呼吸运动者,立即行气管插管或气管切开,进行挤压或机械携氧通气,48 h内不能恢复自主呼吸者行气管切开。机械通气期间严密观察,根据血气分析结果及时调整呼吸肌各项参数。

结果:60例患者治愈(呼吸肌麻痹恢复,颅神经支配肌肉、上下肢近端肌肉、曲颈肌肌力均恢复正常)56例,死亡 4例。

讨论:IMS多发生于 AOPP后的第 2～5 d,发生机制尚未明确,一般认为是有机磷农药抑制乙酰胆碱酯酶活性后,蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的 N2受体,使其失敏,导致神经肌肉接头处传递障碍,出现骨骼肌麻痹。突触后膜主要的电生理改变为持续性去极化和串终板电位的消失。神经肌电图检查发现高频率刺激神经显示肌肉反应波幅进行性递减,类似重症肌无力,亦提示神经肌肉传递障碍。应用胆碱酯酶复能剂是预防IMS主要措施,其可直接对抗胆碱酯酶抑制剂所致的神经肌肉接头阻断作用,对中重度 AOPP早期、合理应用复能剂可有效阻断AOPP的发病过程,并达到预防IMS的目的。反复多次足量应用复能剂,及时气管插管或气管切开辅助机械通气和氧疗以维持呼吸功能,是治疗 IMS的重要措施。加强呼吸道管理,防治肺部感染及其他并发症是抢救成功的先决条件。AOPP患者仍伴有部分毒蕈碱样症状,故适量予抗胆碱药维持轻度阿托品化是必要的；但应避免大剂量或低剂量应用阿托品,主要原因为阿托品过量在减量或停用过程中易出现IMS；而阿托品用量过小,也易于出现 IMS。此外反复彻底洗胃,行之有效的导泻是防治IMS发生的重要措施之一。