老年脑血管意外鼻饲患者护理研究进展

夏素珍

(江苏省泰州市人民医院老年科,江苏泰州,225300)

鼻饲是通过经鼻腔插入胃内的特制的胃管输送流食、匀浆饮食或口服药的一种治疗方法[1],用于不能进食的危重患者或长期昏迷或吞咽困难的患者。然而有调查显示误吸为胃肠内营养最危险的并发症[2],又易导致吸入性肺炎的发生,严重危害患者身体健康。因此,无论鼻饲前的准备、鼻饲护理方法的选择,还是鼻饲心理护理、口腔训练均是预防吸入性肺炎的关键。

吸入性肺炎是脑血管意外患者最常见的呼吸系统并发症,尤其对于老年患者,因日常生活自理能力减退和吞咽功能障碍,需要卧床及鼻饲饮食,而卧床患者鼻饲饮食易出现食物返流、胃潴留、呛咳等危险因素,易导致吸入性肺炎的发生[3]。由于老年人咽喉部感知觉减退,协调功能不良,吞咽反射降低,减弱了防止异物进入气道的反射性动作[4],外加脑血管造成的昏迷或假性球麻痹,临床上往往予以鼻饲,但因鼻饲管可能引起环状括约肌的损伤,再加上某些患者胃排空不佳,仍可能造成吸入性肺炎的发生。误吸可直接引起窒息和死亡,因误吸所致的吸入性肺炎病死率高达40%～60%[5],因此,正确对待和处理鼻饲过程中所涉及的种种问题至关重要。近年来,对于鼻饲在吸入性肺炎中的研究日趋增多,越来越受到临床医护工作者的重视,本文对此作一综述。

1 鼻饲前准备

鼻饲前的准备工作是预防吸入性肺炎的关键,护理者需了解患者病情的严重程度,并予以严密观察,准备好吸引器等抢救器具[6]。此外,由于脑血管疾病患者吞咽功能障碍,无自主咳嗽反射,不能自主地清理呼吸道,导致痰液在呼吸道堆积,加之胃管对咽喉刺激,使呼吸道分泌物更加增多[7]。因此在予以鼻饲前应将呼吸道分泌物处理干净,但在鼻饲中及鼻饲后30 min内尽量不吸痰,避免吸痰时间过长、次数过频引起呕吐[8]。另外,老年患者病情严重,神经反射较差,即使鼻饲管误入气道也并不出现咳嗽、呛咳的现象,因此要抽取胃内残留液体以确保胃管在胃腔中,同时通过抽取液体的量及颜色判断有无上消化道出血的可能,以便及时停止鼻饲[9]。

2 鼻饲护理方法的选择

2.1 鼻饲管置入方法的选择

脑血管意外患者往往出现昏迷、吞咽反射消失、舌后坠等症状,造成鼻饲管置入困难,在口腔内盘旋。郑燕红[10]对鼻饲管植入术进行改良,将患者头偏向一侧,用棉签蘸温开水清洁一侧鼻孔,选择适合的插有无菌导丝的鼻饲管,用石蜡油润滑鼻饲管前端,用止血钳及使用镊子持鼻饲管从一侧鼻孔插入。对清醒患者,当鼻饲管达咽喉部时,用汤勺向口腔内喂入温开水,并嘱患者吞咽,当患者咽入温开水时,迅速将鼻饲管送至胃内。对昏迷患者,不能喂入温开水,可在鼻饲管插入咽喉部时,抬高其下颌,继续插至所需长度,证实在胃内后退出导丝。改良置入术避免了反复插管对口腔、食道粘膜造成的伤害,缩短了插管的时间,提高了一次性插管的成功率。温丽芳等[11]在关闭气管镜活检钳前端后套上胃管,在其引导下进入胃腔,利用活检钳的硬度起到支持作用,提高通过率,减少患者痛苦。

2.2 鼻饲量及速度的选择

对于老年脑血管意外的患者往往采用少量多次进行鼻饲,渐进性加量以提高机体的适应性,防治返流的发生。阮鹏等[12]采用改良后的输注法进行鼻饲营养,观察60例给予鼻饲的脑卒中患者,随机分为2组,试验组开始以15～35滴/min的速度滴人胃内,1～2 h后无不适可加快,但不能超过100 mL/h,待3～4 d后逐渐增加到100～150 mL/h,开始时采用低浓度,再逐渐增加浓度,每滴入100～200 mL后给予温开水20～40 mL冲洗导管,防止沉淀物堵塞导管。对照组以200～300 mL/次,6次/d,时间间隔2～3 h的普通方法鼻饲营养。结果显示以输注法进行鼻饲的患者返流及误吸的发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(2者均P<0.05)。郑艳萍[13]认为要掌握鼻饲量及速度,经鼻胃管输入营养液,一般起始速度在20～40 mL/h,待适应2～3 d后改为80～100 mL/h,可采用微量泵连续输注的方式,以减少误吸发生率。米娜瓦尔·吐尔逊等[14]对脑血管疾病患者的鼻饲间隔时间由2 h延长至4 h,鼻饲次数由7次/d减少为4次/d,单次鼻饲量由200 mL增加至400 mL,患者的营养状况及鼻饲并发症与传统方法相比并无差异,认为此方法符合中国人的进食习惯,且减小了护士的工作量,节约劳动力。也有文献报道,先连续喂饲,3 d后过渡到间歇喂饲,能有效防止返流发生[15]。

2.3 鼻饲时机的选择

对于老年脑血管意外患者的鼻饲时间的选择临床上观点也并未统一。有文献报道[16]与传统的选择在72 h进行鼻饲相比,通过对患者及早鼻饲的观察发现,其有效地防止了昏迷或假性球麻痹时喂食而引起的吸人性肺炎。张玉香[17]观察了63例早期持续滴注鼻饲患者,认为病后24～48 h内进行早期的鼻饲营养支持的患者发生返流、误吸等并发症的概率低于对照组的病后4～6 d予以鼻饲的传统方法的患者。然而张淑彬[18]认为适当延迟脑血管意外患者的鼻饲时间,避开脑水肿高峰期,可以明显减少因食物反流而引起的吸入性肺炎,同时可以减少胃肠道、口咽部的细菌进人下呼吸道引起肺部感染从而减少肺炎的发生,建议在临床上对脑血管意外的患者可以采用发病后1周鼻饲的方法。

3 心理护理与健康宣教

因为脑血管意外致残率较高,患者长期卧床,不能正常饮食,再加上插鼻饲管,患者容易产生严重的心理和情感障碍,忧郁、焦躁心理较为严重。而患者的心理状态对疾病的预后起着至关重要的影响,良好的心态可促进疾病的恢复,不良的情绪会起到相反的作用。帮助患者拥有良好的心态,乐观地对待疾病是十分重要的。所以,医护人员在平时的日常护理过程中,应态度和蔼、语言亲切、动作轻柔、热情诚恳地帮助患者解决日常生活中的困难,及时调整患者的心理状态,消除患者悲观、焦虑不安情绪,使其配合治疗和护理。医护人员应为患者创造一个清洁、安静、舒适的环境[19]。有的患者因脑血管疾病后产生意识不清,会不自觉的伸手拔掉插好的鼻管。医护人员不能有抵触、厌烦情绪,应对患者及家属进行耐心宣教,按操作流程重新插管,并做好固定。

由于患者住院时间较长,家属及陪护人员在了解吸痰、注流质等知识而擅自动手,往往会忽视一些重要的细节问题,而造成吸入性肺炎的发生。医护人员平时应当工作积极主动,更要做好家属及陪护人员的宣教工作,严禁非工作人员擅自进行吸痰和注流质[20]。

4 口腔护理与康复训练

鼻饲患者由于鼻咽腔、食管内留有胃管,原有的消化道生理环境发生改变,异物刺激时呼吸道和口腔分泌物增加,同时胃管的留置更进一步减弱了咽反射,内容物易反流至口咽部经气管误吸入肺,引起吸入性肺炎。因此,老年患者长期鼻饲,要加强口腔护理。据报道,未接受口腔护理的老年人与接收口腔护理的老年人比较,患吸入性肺炎的可能性更大[21]。因此,应做好口腔护理以降低老年人发生吸入性肺炎的危险性。另一方面,有专家指出在口腔护理过程中所造成的刺激,可以促进口腔咽部黏膜释放SP物质,因而来改善吞咽反射,降低老年脑卒中患者吸入性肺炎的危险性[22]。患者还可在医护人员的帮助下,进行吞咽障碍训练,能有效防止误咽,促进吞咽技能的恢复,改善吞咽功能障碍。在训练的过程中,医护人员要耐心周到,为患者创造一个安静、整洁的良好环境。

5 小 结

鼻饲是临床常用的有效预防吸入性肺炎的方法。在过去的几十年里,我国预防老年吸入性肺炎的护理工作取得了很大的成绩,同时也拥有一套有效的护理方法,对临床护理工作起到了一定的推动作用。

老年患者由于食管解剖结构的改变,下食管括约肌松弛,防止胃食管反流的生理屏障作用减弱,同时老年患者卧床时间长,活动减少,胃肠蠕动功能下降,胃排空延迟等,更易发生食物反流、胃潴留、呛咳。为了更好地预防吸入性肺炎的发生,医护人员在日常护理过程中要密切注意患者情况,早期应用鼻饲疗法可以减少急性误吸,是预防吸入性肺炎的有效方法。但在实际运用过程中,医护人员要掌握鼻饲技巧,在鼻饲的速度、食物量、温度、餐次等方面全面考虑,预防二次感染。如能在鼻饲护理中,针对脑血管疾病患者的实际情况,注重心理、健康宣教等方面相互协同,则更有利于鼻饲的成功。

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