后腹腔镜肾癌根治术(附47例报告)

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(徐州医学院第二附属医院,江苏徐州 221006)

自 1991年 Clayman等[1]报道世界首例腹腔镜肾切除术以来,因其创伤小、恢复快,逐渐被患者和泌尿外科医生所接受,临床上已得到推广应用。2004年 3月～2010年 3月,我们实施后腹腔镜肾癌根治性 47例,疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 47例,男 19例、女 28例,年龄 37～80(55.0±2.3)岁。腰部不适 19例,无痛性肉眼血尿 19例,B超体检发现 13例。术前均经彩超、CT检查明确诊断,均未发现区域淋巴结、肾上腺、肾静脉、腔静脉及远处转移。静脉尿路造影(IVU)或 ECT证实对侧肾脏功能正常。左侧21例,右侧 26例。肿瘤直径 3.5～7.5 cm、平均 5.4 cm,肿瘤临床分期:T1N0M022例,T2N0M025例。肿瘤位于肾上极 11例,肾中部 22例,肾下极 14例。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻,腋中线髂嵴上2横指处作 2 cm切口,手指引导下分别在腋前线肋缘下 6 cm和腋后线肋缘下 3 cm处各穿刺 5 mm、10 mm Trocar,腋中线切口置入 10mm Trocar,缝闭切口,并置入 30°腹腔镜,充入 CO2气体,建立后腹腔间隙,压力维持在 12～15mmHg。应用超声刀游离腹膜外脂肪,沿腰方肌外缘推开侧锥筋膜与腰方肌筋膜的连接部,并纵向剪开,暴露腰肌前间隙,找到肾动脉,用超声刀或吸引器分离出肾动脉主干,在接近腹主动脉处上 3枚 Hem-o-Lock夹,远心端 1枚,剪断肾动脉。同时分离出输尿管,于髂窝最低处夹闭并切断输尿管。分离肾静脉,同样上 3枚 Hem-o-Lock夹并切断肾静脉。在肾筋膜前层与融合筋膜之间有一无血管平面,即肾筋膜前间隙,充分显示肾静脉及肾上腺中央静脉。用钛夹结扎并切断游离的输尿管远端,再于腹膜返折的深面,肾筋膜前层与融合筋膜之间无血管平面,即肾筋膜前间隙,沿该层面向上分离至肾上腺,如遇肾上极肿瘤,则切除同侧肾上腺。于肾筋膜前间隙充分游离肾脏,完整离断标本,并放入标本袋,置于髂窝处,检查术野,处理活动性出血点。扩大腋后线肋缘下切口至髂嵴上切口,取出标本,关闭切口,经腋中线髂嵴上切口留置腹膜后引流管。

2 结果

本组 47例患者全部手术成功,手术时间 70～200(90.0±29.4)min,出血量 80～450(60.0±41.6)ml。术后伤口感染 1例,皮下气肿 3例。后腹膜引流管 2～5 d拔除,术后第 3～5 d下床活动,术后 7～11 d出院。术后病理均为肾透明细胞癌,所有患者术后行 α-干扰素及白细胞介素 2免疫治疗,随访 6～36个月,未见肿瘤复发、穿刺通道的种植和远处转移。

3 讨论

腹腔镜肾癌根治术与开放性肾癌根治术比较,具有疗效肯定、手术创伤小、出血少、住院时间短及术后恢复快等优点[2,3]。肾脏为腹膜后器官,后腹膜腔途径可减少胃肠功能干扰、腹腔器官损伤和感染等几率,侧卧时肾脏翻转容易,有利于游离,逐渐被越来越多的泌尿外科医师所采用[2,4,5]。

早期认为对 ＜5 cm的肿瘤为腹腔镜下肾癌根治术的适应证[4],＞5 cm的肿瘤能否行腹腔镜下肾癌根治仍有争议。随着腹腔镜技术的发展和手术经验的不断积累,腹腔镜肾癌根治术的适应证日益拓宽。Albqam i等[6]提出当肿瘤局限于 Gerota's筋膜内时,无论大小均可施行腹腔镜下肾癌根治术。我们认为肿瘤大小不是决定开放或腹腔镜手术的标准,无瘤栓、未侵犯下腔静脉等大血管及相邻脏器时,在娴熟腹腔镜操作经验前提下,腹腔镜肾癌根治术可作为首先考虑的手术方式。

高新等研究表明,按解剖层次手术是后腹腔镜肾癌根治术顺利完成的关键,可减少出血和避免周围脏器损伤。我们认为重点掌握 3个间隙和 3个无血管区,即肾筋膜外间隙、腰肌前间隙和肾筋膜前间隙以及肾筋膜后层与侧锥筋膜、腰方肌、腰大肌之间的无血管区和肾筋膜前层与融合筋膜之间的无血管区,可有效提高手术效率。本组 47例患者手术时间70～200 min,出血 80～450 ml,无一例中转开放手术。

综上所述,后腹腔镜肾癌根治术具有疗效确切、创伤小,安全性高、出血少、恢复快等优点,临床应用前景良好。

[1]Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al.Laparoscopic nephrectomy:initial case report[J].JUrol,1991,146(2):278-282.

[2]张旭,叶章群,陈忠,等.腹腔镜与开放手术行根治性肾切除术的效果比较[J].中华泌尿外科杂志,2002,23:97-99.

[3]OnoY,Katoh N,Kinukawa T,etal.Laparoscopic radical nephrec to my:the nagoya experience[J].JU rol,1997,158(3Pt 1):719-723.

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[5]Okegawa T,Noda H,Horie S,et al.Comparison of trans peritoneal and retro peritoneal laparoscopic nephrec to my for renal cell carcinoma:a single center experience of 100 cases[J].Int JUrol,2008,15(11):957-960.

[6]Albqami N,Janetschek G.Indications and contraindications for the use of laparoscopic surgery for renal cell carcinoma[J].Nat Clin Pract U rol,2006,3(1):32-37.