血液灌流在反复发作型过敏性紫癜患儿中的应用及护理

金晓红,羊云霞,冷雪娟

(江苏省无锡市人民医院儿普二科,江苏无锡,214023)

过敏性紫癜又称舒-享综合征,是以小血管炎为主要病变的血管炎综合征,临床特点除皮肤紫癜外,还有关节肿痛、腹痛、便血和血尿等。该病病因不明确,感染,药物、食物、花粉过敏等通常都是致病因素,部分患儿可反复发作长达数周及数月,也可持续1年以上。

血液净化是把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置,除去其中某些致病物质,净化血液,达到治疗疾病的目的。血液净化包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。血液灌流(HP)是一种新的血液净化系统,该系统采用动脉血液体外分流的技术,将患者动脉血流经管道引向灌流器,血液经过灌流器时受到吸附剂或其它生物材料的作用而得到净化或生化处理,灌流后的血液再经过管道返回静脉。这一过程类似于血液透析,所不同的是在“净化”的机制方面,血液透析借超滤及透析作用而除去小分子代谢废物及水分,而血液灌流依赖于吸附剂、酶、活细胞等对血液成分进行吸附粘除或加工处理。本科为反复发作的3例过敏性紫癜患儿行血液灌流,收到满意效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2008年10月～2009年10月本科共收治过敏性紫癜患儿107例,其中实施血液灌流3例,男1例,女2例,年龄7～9岁,均为第2次入院。此次住院,施行血液灌流前住院7～31 d,施行血液净化后7～12 d出院。3例患儿均为反复发作型,有上下肢皮疹并伴有腹痛,大便潜血试验阳性,2例患儿有轻微关节痛,尿常规检查示无血尿、蛋白尿及管型。3例患儿均在入院后及时予内科基础治疗,如:禁食或忌腥饮食,抗过敏、抗炎症反应,营养支持等,治疗后皮疹及腹痛症状仍有反复发作,持续1月以上,遂给予血液灌流。

1.2 材料

双腔中心静脉置管全套材料,费森尤斯4008b血液净化机,肾炭HA280树脂血液灌流器,低分子肝素钠(速碧林针),5%葡萄糖注射液,0.9%氯化钠注射液等。

1.3 方法

建立血管通路:所有患儿均采用双腔中心静脉置管插入股静脉建立临时血管通路。

预充及肝素化:按先糖后盐的原则把动脉管道与配置好的预冲液连通,开动血泵,约100 mL/min,后调至200～300 mL/min,最后用肝素生理盐水进行密闭式循环肝素化后将灌流器垂直固定在支架上,高低相当于患者右心房水平,静置20～30 min备用。建立血管通路后,即从静脉端推注首剂肝素。

管路连接:把机器动脉管道连接到双腔静脉导管的动脉管,开动血泵,血流量调到50～100 mL/min,排尽预冲液,待血流接近静脉管道末端时,把静脉管道与双腔静脉导管的静脉管连接。

血液灌流过程:灌流开始后,若患儿生命体征平稳,可慢慢调大血流量至80～150 mL/min,持续120～150 min后结束。

1.4 结果

本组3例患儿均行予血液净化治疗1次/d,连续3 d,同时继续经内科治疗后无新鲜皮疹出现,腹痛减轻或缓解,大便潜血试验由阳性渐转阴,7～12 d后痊愈出院。

2 护 理

2.1 心理护理

过敏性紫癜的反复发作及可能并发的肾损害给患儿和家属带来了不安和痛苦,加上血液灌流属于有创操作,风险大,所需费用高,故应针对具体情况做好解释工作,及时做好心理疏导,帮助她们树立战胜疾病的信心。在血液净化前应将相关知识用通俗易懂的言语,讲解血液灌流的原理和方法,并交待治疗中可能会出现的并发症,如出血、空气栓塞、呼吸、心跳停止等。同时要积极了解他们的心理愿望,赢得他们的信任,使其配合治疗。7～11岁患儿处于具体运思期[1],能比较客观地看待周围事物,与该组患儿沟通时,可以运用鼓励性的语言,通过简单的言语或画图讲解血液灌流的相关知识,使其充分了解血液灌流过程,减轻因不了解而造成的恐惧。

2.2 术前准备

术前全面了解患儿病情,查血小板计数,凝血功能,测量患儿体重并记录,准备好抢救物品及药品,做好透析室的消毒隔离,检查透析机性能是否良好。根据患者情况,选择合适的中心静脉导管和中心静脉置管穿刺点。必要时可使用镇静剂。

2.3 术中观察和护理

严格无菌操作,注意对患者行保护性隔离,避免交叉感染。

严密观察机器工作状态,观察机器运转是否稳定正常,管道连接是否确实可靠并保持最佳通畅位置,防止接头松脱,导致大量出血,如有异常及时调整。

严密观察有无并发症,低血压是儿童血液灌流中最常见的并发症[2],故应密切观察生命体征变化、面色、神志等,心电监护调至每隔15～30 min测血压,监测血压应注意根据患儿年龄大小,选择合适的袖带。同时,注意观察患儿体外循环情况。由于抗凝剂的作用,出血倾向是血液净化的一大并发症,在血液灌流治疗中血小板因灌流器吸附而减少故容易发生出血,治疗中应密切观察出血症状,如穿刺部位及皮肤黏膜、牙龈、鼻腔有无出血现象。本组1例患儿首次治疗时出现低血压80/60 mmHg,经快速输入400 mL生理盐水后血压逐渐恢复至90/60 mmHg。

2.4 术后观察与护理

导管的护理:要保证中心静脉置管的有效性,妥善固定,使用全院统一的静脉置管标识,穿刺深度正确标志,穿刺周围皮肤保持清洁。严格无菌技术操作,导管出口部位以无菌纱布包扎,胶布固定,防止导管受压和滑出。观察导管置入处有无渗血,渗液。置管处出血情况按0～Ⅱ级分级标准:0级:股静脉置管处皮下无血肿,Ⅰ级:股静脉置管处皮下有明显血肿,Ⅱ级:股静脉置管处皮下血肿加重或渗血[3]。指导患儿及家属保持局部皮肤清洁干燥,避免剧烈运动,严格交接班,按需换药,防止感染。

出血的观察与护理:血液灌流过程使血小板和红细胞破坏不同程度增加,血小板下降尤为突出,达30%,通常HP后48 h患者血小板恢复正常[4]。故经血液灌流后患儿有不同程度的出血倾向,应注意观察皮肤、粘膜、消化道等有无出血倾向。静脉注射时止血带勿扎过紧、过久,以免增加出血点,各种注射后要注意压迫进针部位,以免渗血。

预防体位性低血压:血液灌流结束后应指导患儿卧床休息,逐渐改变体位以避免体位性低血压的发生。

3 讨 论

过敏性紫癜是儿科常见疾病,以内科治疗为主。由于部分患者慢性反复发作而转为慢性肾炎、肾病综合征,严重影响患儿及家庭的生活和社会心理功能[5]。近年来,血液净化技术日益成熟与完善,加上活性炭包膜材料的采用及改进,以及各种特异性树脂、免疫吸附剂的研制成功使血液灌流技术广泛应用于临床[6],成为治疗过敏性紫癜较有效的方法之一。作为责任护士,在患儿施行血液灌流的前后,不但要注重患儿的病情观察、各项护理,同时也要注重患儿和家属的心理状态,进行有效的心理护理,才能确保治疗有效。

[1]崔焱.儿科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2008:29.

[2]陈秀英,郑鸿.过敏性紫癜患儿血液灌流治疗中的并发症及对策[J].现代医药卫生,2009,25(9):1364.

[3]程辉,丁国华,石明,等.低分子肝素在急性肾衰竭诱导性血液透析中的应用[J].中华急诊医学杂志,2007,16(10):1059.

[4]高岩,陈怡禄,钟桴.血液灌流抢救儿童急救中毒35例报告[J].中华儿科杂志,2007,45(9):669.

[5]彭爱霞,阎成美.慢性病患儿心理卫生及家庭管理研究进展[J].中国实用护理杂志,2007,23(2):45.

[6]吴玉斌.免疫吸附在儿科临床的应用[J].中国小儿急救医学,2008,15(3):216.