小儿动脉导管未闭介入治疗的护理体会

李 月

(江苏省连云港市第一人民医院儿内科,江苏连云港,222000)

动脉导管未闭合(PDA)是常见的先天性心脏病,发病率在小儿先天性心脏病中占第2位,女多于男[1],以往治疗采用开胸法,手术创伤大,并发症多,术后恢复慢,患儿及家属难以接受。介入手术是一种治疗心脏病的新途径,随着介入医学的发展,介入手术人员技术的不断提高,医疗器械的研制应用推陈出新,非开胸法已成为目前经导管治疗PDA的理想方法[2]。本法的优点是避免了开胸手术的创伤和危险,缩短住院时间,节省费用,并发症少,患者痛苦少,且与外科手术一样能达到根治效果。本院儿科于2009年1月～2009年12月,在全麻下先后为10例患儿施行了此项手术,均获得成功,现将手术前后的护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组10例患儿为本院儿科住院患者,其中女8例,男 2例,年龄 7月～5岁,体重 10～20 kg,所有患儿均因发现心脏杂音而就诊,均经心电图、心脏X线及心脏彩超证实为PDA,均为漏斗型,PDA最窄处直径为3 mm,但无合并其他需外科手术之畸形情况。

1.2 治疗方法

10例患儿均在全麻下常规以右股动脉(RFA)、右股静脉(RFV)为穿刺进针点,用肝素100 U/Kg全身肝素化,5 F猪尾巴导管经RFA-降股动脉(DAO)-升主动脉(AAO)-左室(LV),经皮脉搏血氧饱和度(SPO2)98%～100%,左心室造影,AAO造影见漏斗形PDA,左向右分流,测主动脉压力。6F右心导管经RFV-下腔静脉(IV)-右房(RA)-右室(RV)-肺动脉主干(PA),测压力正常,建立PA-PDA-DAO轨道,选取上海形状记忆合金公司6～10 mm动脉导管封堵器,经输送鞘进入主动脉,回拉封堵器并打开双面伞,经主动脉再次造影,见封堵器位置良好,均无残余分流,释放封堵器,再次行心脏超声检查无变化.退出导管和鞘管,结束手术。

1.3 结果

10例患儿术后主诉症状及心脏杂音均消失,心电图、心脏X线及心脏彩超均显示未闭导管处封堵成功,无残余分流,治疗效果满意,术后5～7 d出院。目前正在随访中。

2 护 理

2.1 术前护理

患者准备:术前耐心向患儿及家长介绍有关该病治疗方法的最新进展及PDA封堵器介入治疗动脉导管未闭手术的优点及手术过程,同时与患儿多交流,解除患儿及家长的疑问,克服焦虑,配合手术顺利进行。同时观察小儿腹股沟皮肤情况,如有湿疹,及时用新霉素外涂,并指导家长如何护理。术前1 d清洁腹股沟区皮肤,清洗穿刺部位,术前避免股动脉、股静脉穿刺。

术前准备:术前常规检查血尿常规、凝血时间及肝肾功能、心电图、心脏X线、心脏彩超等。术前禁食8 h,禁水6 h,1岁以下婴儿禁食4 h,以防止因麻醉剂或造影剂反应出现呕吐时误吸。一切治疗药物均由静脉输入,采用头部或上肢静脉输入,术前30 min肌注鲁米那,并嘱患儿排空小便;通知导管手术室备好PDA封堵器和导丝、导管等常规介入治疗术中用物及急救器械、药品等。

2.2 术后护理

全麻后护理:患儿入监护室后由专人护理,并了解麻醉和手术情况,常规给患儿持续性吸氧至意识清醒,氧流量1～2 L/min;常规予心电监护24 h,观察心电图有无异常变化。麻醉清醒前去枕平卧4～6 h,头偏向一侧,以防呕吐误吸引起窒息。完全清醒后先给予少量饮水或流质,如无呕吐,可进易消化食物。

术后并发症的观察与预防 :穿刺点出血及血肿。保持穿刺侧肢体制动8 h,24 h卧床休息,注意观察有无出血、血肿。若伴出血现象,应及时更换敷料、重新压迫,并采用正确的按压手法。按压部位应在穿刺点的上方近心端,用食指、中指、无名指的指尖或大拇指的指腹压迫,用3～5 kg力度以不出血为宜,压迫6 h左右,过重者影响肢端血运情况,本组病例未见明显渗血或血肿情况。动静脉血栓形成。观察术侧肢体的足背动脉搏动情况[3]、颜色及温度,并与对侧肢体比较,同时教会家长抚摸穿刺侧下肢,促进血液循环,如果出现动脉搏动减弱、肢端皮肤花斑、末梢变冷、发白或有肢体肿胀等,说明有栓塞可能,应及时通知医生并处理。本组无1例出现血栓形成情况。机械性溶血。溶血发生在术后24 h内,主要发生在有明显残余分流的患儿[4]。当有残余分流时,血液经未能完全阻断处,与封堵器发生摩擦,形成高速射流,可造成红细胞机械损伤而形成溶血[5]。因此,术后24 h不仅要监测生命体征、精神状态,还要注意观察尿液颜色及心脏杂音的变化,注意皮肤黏膜有无黄染,嘱患儿卧床休息,多饮水[6-7]。本组病例未见机械性溶血。封堵器脱落。封堵器脱落是PDA封堵术后的严重并发症,尽管罕见,但可致死。90%以上封堵器脱落在术后12 h内发生[8],术后3个月应避免剧烈运动,对出现不明原因胸闷、胸痛、心悸、咳嗽、听诊杂音复发等应立即汇报医生,查明原因。如已脱落,常需紧急开胸手术。本组无上述情况发生。血压波动。术后注意观察血压的变化,术中出血及造影剂利尿作用可出现术后低血压[3];PDA患儿封堵术后短期内(24 h)易并发高血压反应[9],多呈一过性,且以舒张压增高多见,可能由于术后血流动力学发生改变,导致舒张期左向右分流情况改善,外周血容量增加,从而引起舒张期血压增高。本组病例无上述情况发生。手术切口处感染。术后松解加压绷带,次日开始每天定时以75%乙醇清洗切口并更换切口处敷料,注意观察切口愈合情况;保持局部皮肤清洁干燥,防止尿液污染切口;术后常规应用抗生素3～5 d,以预防感染。本组10例均未发生切口感染。

出院指导:患儿出院后,仍需定期至门诊随访。因此在患儿出院时需作好出院指导,适当休息,劳逸结合,避免过度劳累,如果患儿能够胜任,尽量和正常儿童一起生活学习,但要防止剧烈运动,3个月后运动可不受限制。避免患儿情绪激动,尽量不使患儿哭闹,减少不必要的刺激,以免加重心脏负担;予高蛋白、高能量、富含维生素、易消化的食物,避免过饱;养成定时排便的习惯,保持大便通畅,避免用力排便及屏气;指导家长及患儿口服抗凝药物,术后1、3、6个月、1年定时做心电图及心脏彩超检查。

3 讨 论

PDA封堵术是近年来开展的心脏介入性诊疗新技术,因其操作简单、易行,不受年龄、体重等影响,适合于大多PDA患者,无重要手术风险及并发症。所以,这项技术有可能成为治疗PDA的首选方法,而该项技术的受益对象又大多是儿童,这就要求儿科护士要了解儿童的生理及心理需求,应用巧妙的心理疏导技巧,使患儿主动参与手术的配合;同时要求儿科护士具有机敏的观察力、超前的预见能力和熟练的操作技能,才能高质量地完成新技术的配合。

[1]孔祥清.先天性心脏病介入治疗[M].南京:江苏科学技术出版社,2003:109.

[2]李志忠,韩玲,金梅,等.应用Amplatzer封堵器治疗动脉导管未闭[J].中华心血管病杂志,2000,28(5):371.

[3]李文涛,何晓明,王宜,等.冠状动脉造影术前术后血压的观察与护理[J].实用护理杂志,2001,17(2):8.

[4]陈新梅,陈娇.经导管封堵动脉导管未闭术后溶血患儿的护理[J].中华护理杂志,2005,40(5):362.

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[9]董秀芝,任美娥,杜乐英.动脉导管未闭术后并发高血压反应的护理[J].护理学杂志,1998,13(4):210.