FIXION PFN型可膨胀髓内钉治疗股骨粗隆部骨折术后的护理

王小琴,王 秀,梁 燕

(南京中医药大学附属昆山市中医医院,江苏昆山,215300)

股骨粗隆部骨折是临床常见病,好发于老年人,随着社会的老龄化,该骨折的发生率有逐年上升的趋势[1-3]。FixionPFN可膨胀自锁式髓内钉(股骨近端髓内钉)治疗股骨粗隆部骨折是近年兴起的微创治疗新技术,具有手术时间短、出血量少、并发症少、应力分布均匀、抗旋转以及轴向稳定性强,能早期坐起尽快下地负重等优点[4-6]。本院在2006年8月～2009年1月,采用膨胀自锁式PFN髓内钉治疗股骨粗隆部骨折13例,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男 8例,女 5例;年龄 31～76岁,平均62岁。骨折按Evans分类:Ⅱ型 3例,Ⅲ型6例,Ⅳ型3例,粗隆下骨折合并股骨干骨折1例。致伤原因:车祸伤3例,高处坠落伤1例,其余均为日常生活中自行不慎摔伤。本组均为新鲜闭合伤,无病理性骨折。

1.2 手术方法

本组中,6例采取闭合复位,6例患者以及1例粗隆下骨折合并股骨干骨折患者采用切开复位。采用硬腰联合麻醉,患者仰卧位,向健侧倾斜约15度固定于骨科牵引床,健肢外展50度,屈膝90度固定,C臂X线机透视下牵引、内收、内旋闭合复位。于大粗隆顶端向近端偏后侧作长约5 cm切口,分离肌层,暴露大粗隆顶端。于大粗隆顶点偏内侧0.5 cm向股骨髓腔内开口,插入导针,逐级扩大近端髓腔至直径14 mm,深度7 cm。股骨干一般不扩髓,如果髓腔小于10 mm,则需扩髓至11～12 mm。选择合适长度髓内钉插人髓腔,C臂X线机监视下,向股骨颈打入导针,确保导针在正位上位于股骨颈下1/3的中心位置,并有适当的前倾角,用直径8 mm的空心钻头沿导针钻孔,深度距股骨头关节面约1 cm,选择合适长度的栓钉插入。注水膨胀栓钉头部,膨胀压力不能超过120 bars(1 bar=105 Pa)。再通过髓内钉近端孔拧入一枚加强钉,再膨胀股骨髓内钉部分,膨胀压力不超过70 bars。最后用锁定螺丝刀旋紧锁定髓内钉近端的栓钉滑动限制器。术后穿丁字鞋,术后6h麻醉作用消失后可行股四头肌收缩功能锻炼,次日主动活动髋、膝关节,根据骨折愈合情况确定负重行走时间。

1.3 结果

平均术后第2天能坐起,术后4～6周能拄双拐不负重下地,术后6～8周柱双拐轻负重行走,术后12周弃拐完全负重。全部病例经过平均8.3个月随访(5～14个月),所有骨折均愈合,临床愈合时间8～16周,平均10周,无感染无断钉现象,无深静脉血栓和脂肪栓塞综合征发生,无股骨头切割以及髋内翻畸形等并发症发生。本组手术时间50～120 min,平均70 min。术中出血 80～600 mL,平均150 mL。髋关节功能按Harrs评分标准,平均91分。

2 护 理

2.1 术前护理

一般护理:做好入院宣教:患者入院后将病区环境与要求、病室病友、主管医生、床位护士、陪护探视制度等进行介绍,并指导大小便器使用的方法。住院后的2～3 d是进行健康教育的最佳时机,主要教育的内容包括进食、卧位、休息、正确使用吊环,压疮的预防,有效的咳嗽排痰、翻身排背的目的与方法,预防便秘及发生便秘时的处理措施[7],每日饮水量及卧床排尿的技巧与骨折恢复的关系等。让患者在最短的时间内初步建立自我保健的意识。

患肢的保护:患肢制动,保持外展中立位30度,“丁”字鞋固定,防止外旋内收,为防止足跟部压伤,可在足跟处垫米袋保护,使足跟悬空。

合并症的观察:密切观察患者的生命体征变化,每1～2 h观察1次患肢的末梢血运情况,注意患肢的肿胀程度、皮肤色泽、温度、是否有麻木感、足背动脉搏动情况等。警惕骨折后发生深静脉血栓和脂肪栓塞,本组均未发生。

功能锻练的指导:由于受骨折的限制,要在不影响骨折复位、愈合的情况下进行自我锻练[8-9]。向患者介绍功能锻练的目的及作用,鼓励患者活动患肢,教会患者做股四头肌等长收缩和足背屈伸运动,每个动作保持5s,然后放松,反复练习,以活动后不感疲惫为度,一般每1～2 h 1次,5～10 min/次,增强患肢肌力,防止关节僵硬,肌肉萎缩。股四头肌等长收缩运动的具体方法为:伸直膝关节,绷紧大腿肌肉,感到髌骨上下滑动为有效。指导患者做踝、膝关节的早期主被动屈伸活动,避免膝下垫枕,使髋部过度屈曲,以免压迫静脉影响回流。早期活动可促进下肢静脉血液回流,减轻血流淤滞,可预防下肢深静脉血栓的发生。如患者因害怕疼痛不敢练习,可先教会患者健侧肢体的功能锻练,再练习患肢,此法效果明显。

做好患者及家属的心理护理:老人骨折后生活不能自理,心理负担重,亲人的陪伴支持对患者非常重要,护士在做好患者心理护理的同时,也要做好家属的指导。可膨胀自锁式PFN治疗股骨粗隆部骨折是一项新技术,手术成功率高,卧床时间短、出血量少、并发症少,但价格比普通内固定贵,且多数患者对手术都有恐惧心理。护士在术前应根据患者及家属的文化程度做好解释工作,向其介绍有关新技术的特点、手术方法和获得的疗效,介绍同类患者康复的经验,从而消除患者的恐惧心理,获得患者家属的理解与支持。家属积极的参与、督促、协同作用,有利于患者在整个治疗和康复过程中保持最佳心理状态。

术前常规准备:术前1 d常规备皮,告知患者术前禁食8 h,禁水4 h,嘱其晚间早休息,必要时予安定口服,术晨测生命体征。

2.2 术后护理

一般护理:术后患者返回病房,按麻醉术后护理,术后去枕平卧6 h,头偏向一侧。监测血压、脉搏、呼吸并做好记录,必要时予以氧气吸入。患肢制动,保持外展中立位30度,“丁”字鞋固定,防止外旋内收,足跟处垫米袋保护。

并发症的观察和护理:①深静脉血栓的观察。深静脉血栓形成多发生于下肢,手术中和术后早期多见,术后5～9 d发病者占10%。术后要密切观察患肢的肿胀程度、末梢血运、感觉、运动、皮肤色泽温度等情况[10]。若患肢出现潮红、肿胀、疼痛、皮温低于健肢3℃以上,应警惕包扎过紧或血栓形成的可能,同时密切观察患者有无胸闷、气促、口唇发绀、心动过速、咳嗽、咯血等肺栓塞症状,如有异常应立即通知医生进行紧急救治。为降低深静脉血栓的发生率,在为患者进行输液操作时,应选择上肢,避开下肢,尤其是患肢,因下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍。预防术后下肢深静脉血栓形成,除传统做法(早期进行功能锻炼)外,抗凝药物,特别是低分子量肝素在围手术期的使用,已取得显著进展[11-13]。本组病例没有发生深静脉血栓。②脂肪栓塞综合征的观察。脂肪栓塞综合征的发生,多数人认为与骨折未进行制动、处理粗暴及骨折端不断发生错动,使脂肪栓子释入血流的机会增加有关[14-15]。在Fixion PFN型可膨胀自锁式髓内钉治疗股骨粗隆部骨折时,由于髓内腔压力骤升,可使脂肪颗粒进入静脉,从而引起肺部及心脑血管系统栓塞。在本组13例股骨粗隆部骨折治疗中,没有这种并发症的发生,但在Fixion可膨胀自锁式髓内钉治疗股骨干时曾发生过1例,在动力髋螺钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折时也曾发生过1例。一般常发生在术后24 h,临床表现呈突发性,病势凶猛,早期症状及体征多不典型,以意识障碍、发热、脉搏快速和进行性低氧血症及呼吸窘迫为特征。到目前为止,尚无1种药物可以直接溶解脂肪,消除脂栓,因此均以症状治疗为主[14]。如能早期发现,早期诊断,早期治疗,效果非常好,可以降低病死率和病残率。因此术后要密切观察患者的表现及监测结果,倾听患者的主诉,发现异常及时报告,并迅速配合处理。对以上1例Fixion可膨胀自锁式髓内钉治疗股骨干骨折出现脂肪栓塞患者,因早期发现,症状明显,抢救及时,治疗后好转,无后遗症。另1例DHS治疗股骨粗隆间骨折时,由于症状不明显,经抢救无效死亡。

功能锻练[16]:功能锻炼是骨折后功能恢复的重要治疗措施,告知患者及家属功能锻炼的目的及重要性,锻炼方法正确会对骨折产生机械刺激,利于骨痂生长,使患者积极配合实施自我锻炼计划。术后6 h,麻醉作用消失后即可行股四头肌的等长收缩运动及踝关节的背伸跖曲运动,一般背伸3～5 s/次后再尽量跖屈3～5 s,重复5～10 min,3～5次/d,循序渐进,主动运动为主,辅助运动为辅,以患者不感疲劳,能耐受为度。术后第1天,在患者疼痛好转的情况下,可予半卧位,并逐渐增加锻炼次数,背伸5～10 s/次后再尽量跖屈5～10 s,重复10～20 min,4～6次/d,同时在医生的指导下行膝关节髋关节的屈伸运动及髋关节的外展内收运动,可借助持续被动活动机进行髋关节屈伸运动。术后2周拆线,练习床旁坐,术后4～6周拄双拐不负重下地,6～8周拄双拐轻负重活动,12周弃拐负重活动,期间可视骨折愈合情况调整锻炼时间。术后从站立到下地不负重行走一定由护士或家属陪同下完成,防止老年人不慎跌倒再次骨折。

出院指导:及时向患者及家属说明出院后需要注意的事项,让患者养成健康的生活习惯,坚持正确的功能锻练,定期门诊复查,发现异常及时复诊。1月后对患者进行上门访视,指导患者在骨折恢复期的功能锻练,不可操之过急、过猛、过度,以免发生不应有的损伤。家属要多关心体贴患者,满足需要,让患者保持愉快心情,加强营养的摄入,多食高钙、高磷、高蛋白饮食,如牛奶、鸡蛋、鱼虾、瘦肉、动物内脏等,多食新鲜蔬菜水果,以促进骨折愈合。半年内对患者进行电话访视,督促患者完成康复计划。根据骨折愈合情况,确定内固定取出的时间,一般1.5～2年。

3 讨 论

膨胀自锁式PFN股骨髓内钉是以色列Disc-O-Tech公司研制的一种应用于治疗股骨粗隆部骨折的新型内固定材料。该产品已获CE认证并通过美国FDA批准用于临床。它是在Gamma钉及PFN的基础上改良而成的,是治疗股骨粗隆部骨折一种理想的内固定材料,具有手术时间短、出血量少、并发症少、应力分布均匀、抗旋转以及轴向稳定性强等方面优点,有利于骨折术后的护理和康复,无感染无断钉现象,无深静脉血栓发生,无脂肪栓塞综合征发生,无股骨头切割以及髋内翻畸形等并发症发生。Fixion PFN型可膨胀自锁式髓内钉治疗股骨粗隆部骨折的护理关键是:术前做好患者的健康宣教,做好患肢的有效保护,防止进一步损伤及并发症的发生,早期加强患肢功能锻炼,可预防深静脉血栓的发生;术后加强并发症的观察和护理,早期进行踝关节、膝关节、髋关节的功能锻炼,可防止关节僵硬,使患者在短期内恢复功能活动,减少并发症,同时做好出院患者的访视工作,对巩固手术疗效,促进康复至关重要。

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