循证护理在全膝关节置换术围手术期的应用

金荷娣,姜丽玉,朱 莺

(江苏大学附属武进医院,江苏常州,213002)

全膝关节置换术是目前有效的关节重建手术之一[1]。如何更好地减轻患者的心理、生理、经济等负担,同时增强患者的舒适度,一直是护理人员追求的方向。目前,循证护理(EBN)是近年来护理领域兴起的新观点和新思维,以有价值的、可信的科学研究结果为证据,提出问题,寻找实证,运用实证,对患者实施最佳的护理方法[2]。2003年1月至2009年12月,本院骨科将循证护理应用于72例(76侧)全膝关节置换术患者的护理实践中,收到了良好效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组72例,男 12例,女 60例,年龄 41～79岁,平均63岁;单侧全膝关节置换68例,双侧4例,其中双侧同期置换者2例,屈曲畸形110～700,平均260,10例并外翻畸形,25例并内翻畸形。

1.2 方法

成立循证护理小组:组长由护士长担任,包括主管护师3名,护师2名。所有成员经循证护理知识培训,思维敏捷,反应迅速,有一定的书写能力和综合观察能力,计算机操作能力强。职责界定:护士长负责主持护理计划制定及循证评价,确保循证护理有效并持续改进;其他护士负责循证问题、循证支持、循证观察和循证应用。提出问题,制定措施,找出术前术后和潜在的护理问题,并按轻重缓急进行首优、中优、次优排序[3]。检索文献,查阅资料,结合患者特点及科室实际制定科学的护理计划及措施。提出问题:①患者对手术缺乏正确认识,担心手术效果不佳,以致信心不足。②术后发热。③术后疼痛。④深静脉血栓。⑤术后发生肌肉萎缩。寻找证据:针对上述5个问题,查阅了大量有关膝关节病治疗的资料,以寻找最佳的护理证据,结果如下:①患者普遍存在恐惧心理。如担心术后效果不好、疼痛。②术后1～3 d发热多由于伤口的组织分解产物被吸收而引起;8～10 d因植入金属假体、骨水泥、聚乙烯等磨损碎屑而引起异物热;术后感染、栓塞性静脉炎、脂肪栓塞综合征以及便秘都是发热的原因。③手术后疼痛常见,有的老年人认知感觉障碍,有时可能出现非语言疼痛行为。④全膝关节置换的患者年龄大,常合并多系统多器官的退变或器质性病变。患者长期卧床,术后疼痛或麻醉作用、局部肿胀,肢体活动受限,使静脉血流进一步减慢而引起。⑤肌肉萎缩、活动减少,与对功能锻炼认识不足有关。证据评价:上述理论证据经调查专科护士、主管医生、专家普遍认同,评价得出证据真实可靠。

1.3 结果

本组病例中共有68例获持续随访,时间9个月～6年,平均20个月。采用美国特种外科医院膝关节评分(HSS评分)法,参数包括疼痛30分,关节功能22分,活动范围 18分,肌力10分,屈曲畸形l0分,稳定性10分,满分计100分。疗效优(85～100分)、良(70～84分)、一般(60～69分)、差(0～59分)[4]。术前平均得分36分,最后平均89分。最终优45例,良22例,一般 5例,总体优良率为93.1%。有1例患者于术后3个月出现关节肿胀,皮温略高,给予静脉滴注抗生素1周后缓解,经追问前期有重感冒史。

2 护 理

2.1 全程心理护理

查阅相关文献了解到,由于全膝关节置换术是一项新手术,患者对手术效果和成功率持怀疑态度,担心手术失败加重病情,因而惧怕手术,产生焦虑和紧张情绪。针对患者的心理反应,详细讲解手术的方法、目的、优点和国内外成功病例,介绍本科的技术力量、对该疾病的诊疗水平及特点。介绍患者与同类手术患者交谈,了解诊疗效果,增强患者的信心,同时运用心理学知识 ,主动与其交谈,建立良好的护患关系,重视社会支持系统对患者心理状态的影响,为患者创造良好的环境氛围,使其身心处于最佳状态,积极配合治疗。

2.2 肌肉功能训练

查阅文献显示,关节疾病的患者由于疼痛、病程长、腿部活动少,多伴有股四头肌萎缩及不同程度的关节畸形,活动受限[5]。为保证术后关节的稳定,术前4周即开始指导患者做肌肉的张力及力量训练,积极的配合股四头肌等长收缩锻炼以及踝关节的主动运动,对术后康复训练的效果起着决定性的作用。

2.3 并发症的护理

查阅文献显示,全膝关节置换术患者常见的并发症有切口感染、深静脉栓塞及膝关节强直[6]。针对此类并发症,术后应严密观察体温变化,注意切口有无红、肿、热、痛及渗液情况,如发现切口处疼痛剧烈、体温持续升高(体温持续超过38.5℃)应警惕有切口感染的可能,及时通知医生处理。深静脉栓塞如果不采取预防措施,单膝术后深静脉血栓的发生率可达50%,双膝术后发生率可达75%。下肢深静脉血栓可导致肺栓塞,构成生命威胁。应指导患者早期积极活动,一般术后麻醉作用消失即指导患者行主动踝关节背伸跖屈活动,15次/h,并辅以下肢肌肉被动按摩、主动股四头肌及小腿肌肉等长收缩运动,以促进静脉回流。同时遵医嘱行抗凝治疗。

2.4 功能锻炼

人工膝关节置换术的目的在于缓解关节疼痛,改善患膝功能状态。术后功能锻炼是手术成功的关键,可以最大限度地改善患膝功能,而达到这一目的的原则是持续尽早付之实施。术后当天或术后第1、2天在患者能够忍受疼痛的情况下,即给患者使用下肢关节康复器进行被动屈膝训练,开始活动度为0～400,每分钟一个来回,每天持续训练8 h以上,以后每日增加5～100,以无痛为度。术后2周屈膝均应超过900。如果患者出现剧烈疼痛,应适当减少度数和持续时间,停机时一般为伤口愈合、主动活动关节无疼痛、肿胀减轻或消退,大约3～4周。

2.5 出院健康教育

查阅相关文献了解到,患者均于术后15～25 d出院,因术后恢复期较长,故术后的自行康复训练至关重要。根据患者的文化程度及理解能力,运用恰当的易于理解的语言,出院时由主管护士给患者制订康复锻炼计划,指导其按出院前的训练方法进行肌肉和关节的活动,逐渐增加训练时间及强度。行上下楼梯训练时健侧先上,患侧先下,负重的力量渐进式递增,逐渐减少拐杖的依赖,最终脱离拐杖。增加下蹲练习,保持两足稳定,上身挺直,抓住床栏逐渐练习下蹲,3～4次/d。定期检查患膝关节及下肢功能,在生活中平时睡眠时应将双下肢抬高,促进血液回流。告知患者出现切口红、肿、热、痛或患肢肢体胀痛、出现异常声音或活动异常等情况,及时来院就诊[7]。

3 小 结

EBN是20世纪90年代受循证医学影响而产生的一门分支学科,是将循证最佳证据的新思想、新理念引入到医学护理领域[8]。通过循证,作者科学地制定了全膝关节置换术的护理计划,体现了循证护理的科学性和实用性,发挥了循证护理对临床护理工作的指导性作用,并帮助护理者掌握了新开展手术的护理要点。循证护理的开展,将科研结果与临床实际相结合,使护理活动由被动变为主动,改变了临床护理凭经验和直觉的习惯及行为,能有效提高围手术期护理的科学性和有效性;更注重患者的主观感受,将患者的不适程度降到最低,减轻患者的痛苦,促进了患者的康复,为患者提供了最佳的个体化的健康服务。

[1]吕厚山.人工膝关节外科学[M].北京:科学出版社,1999:351.

[2]Mulhall A.Nursing research,and the evidence[J].Evidencebased Nursing,1998,(1):24.

[3]戴小明.人工颈椎间盘置换患者围手术期的循证护理[J].中国实用护理杂志,2008,24(11C):25.

[4]InsallJN,Ranawat CS,Aglietti P,et al.Revisiontatal kneereplace-mentligament balancingfordeformity[J].Bone Joint Surg,1976,6A:754.

[5]郭小丽.人工膝关节置换术围手术期护理体会[J].实用医技杂志,2007,14(24):3394.

[6]翁习生.全膝关节置换术中失误及术后早期并发症发生分析[J].中华骨科杂志,2003,23(2):65.

[7]鲍凤香.人工膝关节置换术后患者的健康教育[J].护理研究,2004,18(8B):1461.

[8]洪军,郝艳会,盖学良.循证医学与循证护理[J].国外医学·护理分册,2004,23(1):46.