危重患儿应用无创呼吸机的护理体会

郭小宇

(北京军区总医院附属八一儿童医院,北京,100070)

无创呼吸机(NPPV)是指不需要气管插管和气管切开等人工气道,而直接经鼻或口鼻面罩将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气。其原理是通过机械装置建立肺泡-气道口压力差而产生肺通气,达到使机体维持适当的通气,在一定程度上改善气体交换功能,减少呼吸功能的消耗和缓解呼吸肌疲劳的目的。因其具有“上机不插管,易上易下”的无创优点,不影响进食、咳嗽排痰等,能有效降低插管率,提高患儿的舒适度,减少并发症的发生,目前越来越广泛地被临床应用。

本科 2007年 7月～2009年 12月,采用NPPV治疗各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭共计142例,临床收到良好的效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组142例由各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭需机械通气的患儿,其中男80例,女62例,先天性心脏病合并肺炎86例,呼吸窘迫综合征31例,重症哮喘10例,其他 15例;年龄 32 d～3岁。

1.2 治疗方法

患儿取低坡半卧位,将鼻罩与呼吸机连接后,用固定带将鼻罩密封和扣压于患儿鼻区,采用持续气道正压通气(CPAP)方法进行辅助通气[1]。观察患儿的血气分析、生命体征、呼吸音等指标是否好转,间断撤机,与吸氧交替使用,直至病情好转完全脱机。

1.3 结果

经NPPV治疗,142例中病情稳定好转,避免气管插管104例,仅有27例行气管插管,经治疗护理后全部康复出院,另有11例拒绝治疗。

2 护 理

2.1 心理支持

接受NPPV治疗均为婴幼儿,婴幼儿完全经过反射对周围环境变化做出反应来组织自己的活动。在此期间护理者主要以非语言沟通为主,注意观察患儿的面色、精神反应、身体活动方式,及时去除哭闹原因的同时,用柔和的语调与患儿沟通。经常轻拍、抚摸、搂抱患儿可以解除其皮肤饥饿现象。适宜的抚触可以促进患儿睡眠、抚慰疼痛,促进神经系统发育和增加体重,减少哭闹,提高免疫力,可以促进患儿的身心发育[2],同时可以减少镇静药物的使用。另外,对于限制饮食或鼻饲喂养的患儿,可适当地给予安抚奶嘴满足口欲。

2.2 鼻罩选择、固定

根据患儿颜面和鼻腔的大小选择合适的鼻罩,弹性网状绷带固定的松紧度以无明显漏气的最小张力为宜。在通气过程中应随时观察鼻罩有无漏气,及时调整固定带的松紧和鼻罩的位置。鼻罩固定松紧要适宜,过松漏气,过紧则压迫面部皮肤影响血液循环。呼吸机管道刺激双眼,使双眼球结膜充血干燥不适。可在鼻面部与呼吸机管道接触的皮肤处用纱布衬垫,避免长时间压迫同一位置产生红、肿、溃疡,预防刺激性角膜炎[3]。

2.3 体位

一般可采取半卧位,但均要使头、颈、肩在同一水平面上,头略向后仰,保持气道通畅,防止枕头过高压迫呼吸道,影响气流通过,降低疗效[4]。

2.4 呼吸道管理

由于鼻罩覆盖面部及呼吸管道的沉重,限制了患儿的行动,且患儿的自主咳嗽排痰能力差。在护理中应定时协助患儿翻身、叩背、雾化,必要时吸痰。

气道的湿化:呼吸机辅助通气后,患儿气道自身湿化作用明显降低,导致出入量负平衡,从而使呼吸道分泌物结痂,纤毛运动减弱或消失而产生呼吸道阻塞。因此,使用呼吸机时需配备加热湿化器,进行呼吸道湿化,使痰液稀释易于咳出。湿化器内加无菌蒸馏水,调节湿化水温32～35℃。定时检查湿化装置,及时添加湿化水,但要注意适时,如时间过长、温度过高,会使患儿感到不适。呼吸机管道和鼻罩内积水可引起呛咳等[5]。

雾化吸入:雾化吸入可减轻气道的炎症和水肿,稀释痰液利于排出。一般根据病情给予糜蛋白酶、地塞米松、沐舒坦、氨溴索等加生理盐水、采用短时间、间歇雾化法,每2～4h雾化吸入5～10 min,效果较为满意。

叩背吸痰:每2 h更换体位,轻拍患儿胸、背部,应自下而上,由外向内,应用叩背器叩击,以增加共振力量,使痰液松动,必要时吸痰。婴幼儿叩击力度要轻、频率要快,同时要保护好患儿头部;吸痰时负压要控制在100 kPa以下,严密观察患儿心律(率)、血氧。

记录24 h出入量:根据病情及出入量,调整输液量和输液速度,防止痰液粘稠。

2.5 病情观察

呼吸:监测有无自主呼吸,自主呼吸与呼吸机是否同步,呼吸的频率、节律、幅度、类型及两侧呼吸运动的对称性。

心率与血压:机械通气开始20～30 min可出现血压轻度下降,其原因是:通气压力过高,持续时间过长,呼气时间不足,使肺泡压升高,形成内源性呼气末正压,从而增加肺循环阻力和右心负荷;通气量过大,二氧化碳迅速排出,使二氧化碳对心血管运动中枢和交感神经的兴奋作用突然消失,周围血压骤降。因此,如血压明显或持续下降伴心率增快,应及时通知医生处理。

意识状态:行呼吸机治疗后患儿意识障碍程度减轻,表明通气状况改善,如有烦躁不安、自主呼吸与呼吸机不同步,多为通气不足;如病情一度好转,胸廓起伏一直良好,突然出现兴奋、躁动、甚至抽搐应警惕碱中毒。

皮肤粘膜及周围循环状况:注意皮肤的色泽、弹性、温湿度及完整性。缺氧改善时,发绀减轻。皮肤潮红、多汗和浅表静脉充盈,提示仍有二氧化碳潴留;皮肤湿冷、苍白可能是低血压、休克。了解皮肤粘膜完整性,尤其注意营养不良、水肿和高热、心脏病患儿等出汗较多、患儿受压迫的部位,及时擦汗和更换面垫,保持干燥透气[3]。积极有效地观察皮肤粘膜状况可及时发现并处理压疮、口腔溃疡及继发性真菌感染等情况。

腹部胀气及肠鸣音情况:使用呼吸机时,可能会发生腹部膨隆、腹胀,其原因是鼻罩机械通气、人机配合欠佳或通气量过大。患者吞入过多的气体、肠鸣音减弱还应警惕低血钾症;鼻饲患儿,每次鼻饲前先回抽胃管,如有潴留应减量或暂缓鼻饲,腹胀严重者必要时遵医嘱给予胃肠减压。腹压增加时,易发生胃内容物反流,由于婴幼儿本身胃的生理特点,发生机率远高于成人,故进食30 min内要严密观察,防止误吸的发生。

痰液:仔细观察痰液的色、质、量和粘稠度,为肺部感染的治疗和通气护理提供重要作用。

2.6 护理人员资质要求

护士要熟练掌握 NPPV呼吸机的功能、结构、操作规范、数据监测、报警识别及处理、并发症的预防等,国内外研究证实,医护人员对NPPV的认识态度、应用熟练程度对疗效影响很大[6]。

3 小 结

本科接受无创呼吸机治疗的患儿年龄小,无法表述自己的需要,病情复杂且变化快,要求护理人员必须严密观察患儿的病情发展,关注各项参数指标的变化,包括基本生命体征、血气分析和经皮血氧饱和度的监测,并且进行认真的详细地记录。因为NPPV成功与否与其在开始8 h内的疗效有关,需要更多的床旁观察时间,故应加强NPPV治疗初期的监护和治疗,应专人负责,以保证临床应用的质量[7-8]。

[1]彭渤,王东,张波,等.无创正压通气治疗时不同呼气阀对二氧化碳重复呼吸的影响[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28(12):875.

[2]王妤.皮亚杰儿童心理发展阶段理论在儿科护患沟通中的作用[J].暨南大学学报(医学版),2004,4(2):246.

[3]金学勤.循证护理对无创呼吸机治疗中所致压创的观察[J].现代护理杂志,2006,6(17):251.

[4]俞梦洋,张进川.当代呼吸疗法[M].北京:北京医科大学·中国协和医科大学联合出版社,1994:99.

[5]樊晓军.对使用无创呼吸机患者的观察与管理对策[J].护理管理杂志,2005,5(8):55.

[6]张波,俞梦孙.无创正压通气技术[J].国外医学:呼吸系统分册,20C3,23(5):232.

[7]Plant PK,Owen JL,Elliott MW.Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards a multicentre randomized controlled trial[J].Lancet,2000,355:1931.

[8]HillNS.Noninvasive ventilation for chronic obstructive pumonary disease[J].Respir Care,2004,49(1):72.