腘窝直切口带线铆钉内固定治疗后交叉韧带胫骨起点撕脱性骨折

路 闯，赵惠强，袁宏伟

后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）为膝关节屈伸、旋转活动的主要稳定者，而且起旋转轴作用。近来随着对PCL的深入研究，PCL损伤的诊治水平较前有明显提高，目前有许多学者主张应积极手术治疗[1]。常规的手术方法是经膝后路S形切口应用空心加压螺钉、可吸收螺钉或经胫骨骨隧道钢丝捆绑骨块胫骨结节固定等，但均存在不同的缺陷[2-4]。2007-01～2009-06笔者所在科应用带线铆钉经膝后路改良直切口治疗后交叉韧带胫骨起点撕脱性骨折患者11例，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 病例资料 本组11例，男8例，女3例；年龄19～45岁。其中交通事故伤9例，运动伤2例；合并同侧胫骨骨折2例，合并同侧股骨骨折1例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 患者硬膜外麻醉成功后取俯卧位，术区皮肤常规消毒、铺巾，患肢上气囊止血带。经膝后路改良直切口进入（根据个人习惯行传统膝后S形切口入路，或行膝关节后路倒L切口入路），右膝关节腘窝正中偏内约1 cm腘横线向下纵切一长约7 cm切口，依次切开皮肤、浅筋膜，于小隐静脉及腓肠肌内侧皮神经内侧纵切深筋膜，食指于腓肠肌内侧头外侧和腘血管神经鞘疏松组织间轻柔钝性分离至后关节囊，屈膝30°，拉钩牵开，分离扩大视野，可见向内侧走形的膝下动静脉，电凝止血。保护胫神经发出的腓肠肌内侧头肌支，左右弹性拉开显露操作术野，U行切开后关节囊，清楚暴漏PCL和撕脱骨块。切开膝关节囊进入关节腔后，如果关节腔内有极小碎骨块，给予彻底清除，小心分离胫骨骨折处组织，屈曲膝关节35°左右并保持位置，向胫骨方向推压后叉韧带，撕脱骨块复位良好。向上翻起撕脱骨折块，小心用细克氏针从骨块中心钻孔备用。带线锚定深埋入胫骨，用细克氏针小心从胫骨骨折旁钻孔备用，再次将撕脱骨块解剖复位后进行原位缝合，并可通过胫骨骨隧道加强固定，同时可修复周围软组织。检查骨折块解剖复位，固定牢固，后抽屉试验阴性。冲洗关节腔，清点敷料器械无误后，放置引流皮片，逐层关闭切口。

1.2.2 术后处理 术后膝关节长腿石膏固定于屈膝30°，术后第3天开始行下肢肌肉等长收缩功能锻炼，2周后改为长腿石膏屈膝5～10°固定，4周开始无负重下床扶拐辅助行走，6～8周要求膝关节屈曲达120°。

1.3 结果 本组手术时间30～45 min， 平均 （40±5）min，11例均获随访，时间 5～9 个月，平均（7±2）个月，所有患者骨折愈合时间为6～8周，未见骨折端移位，术后3个月左右基本恢复日常生活。

2 讨 论

2.1 病例选择 适合于新鲜的后交叉韧带胫骨起点撕脱性骨折，术前证实膝关节无其它合并伤，尤其适合于撕脱骨块较小，无法用空心加压螺钉、可吸收螺钉或经胫骨骨隧道钢丝捆绑骨块胫骨结节固定的患者。

2.2 手术切口比较与选择 采用膝后改良直切口，即腘窝正中偏内侧约1 cm，以腘横线为起点，向下纵形直切口约7 cm，术中根据情况可适当延长切口。与传统的膝后S形切口相比，膝后改良直切口具有对局部组织损伤小、易于暴露术野、有利于骨折复位等优点。唯一不足之处是腓肠肌内侧头向外侧牵拉较困难，正是这一不足之处恰是该切口的优点所在：不必分离膝后血管神经束，减少损伤及术中出血；牵拉腓肠肌内侧头后能够较清楚暴露PCL胫骨起点；屈膝30°使PCL松弛，有利于骨折复位；牵拉腓肠肌内侧头能够缓冲拉钩的拉力，减少对血管神经束的损伤。

2.3 带线铆钉固定的优缺点 带线铆钉为关节镜下修复膝关节损伤的基本材料之一，使用方便，其坚固性可靠，对于后交叉韧带胫骨起点撕脱性骨折的治疗有以下优点：①操作简单、固定牢固；②对骨折局部损伤较小；③不用二次手术取出；④可修复周围软组织。缺点：为进口耗材，价格昂贵，费用医保及农合不能报销，不利于基层推广、普及应用。

2.4 几种治疗PCL胫骨起点撕脱性骨折手术方式比较与选择 ①空心加压螺钉或可吸收螺钉：要求碎骨片较大，手术过程中碎骨块容易碎裂，增加手术难度及影响术后效果，空心加压螺钉待骨折愈合后须再次手术取出；②经胫骨隧道钢丝捆绑骨块胫骨结节固定（U型固定）：手术较复杂，对局部损伤较大，要求碎骨片有足够面积才能使两个骨孔道保持一定距离，碎骨块在手术钻孔、穿钢丝时容易碎裂，固定后骨片易翘起，固定不完全牢靠；联合关节镜下固定：如果膝关合并其他损伤（如关节内游离体、半月板损伤等情况），联合关节镜下手术最为合适，可清洗关节腔内的积血、处理合并伤，但对术者专业技术要求较高。

通过对几种手术方式的比较，经膝后路改良直切口应用带线铆钉手术治疗后交叉韧带胫骨起点撕脱性骨折是一种确实有效的方法，值得临床推广。

[1]Shellbourne KD,Davis TJ,Patel DV.The natural history of acute isolated,operatively treated posterior cruciate ligament injuries[J].Am J Sports Med,1999,37:276-283.

[2]熊元波，陈万军，宋 娟，等.腘窝微创入路同种骨钉内固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折[J].实用医学杂志，2006，22（5）:523.

[3]王新杰，程镇西，周三保.后交叉韧带骨附着部撕脱性骨折13例手术治疗体会[J]. 实用医学杂志，2006，22（8）:887.

[4]陈旭宏，鲍 丰，杨晓东，等.后交叉韧带骨止点撕脱性骨折的治疗[J]. 骨与关节损伤杂志，2004，19（8）:566.