高强度聚焦超声与肾蒂淋巴管剥离术治疗乳糜尿的临床比较

曾 伟，易克银，谢加强，李 靖，宋卫东

乳糜尿的发生多与患者被班氏丝虫感染有关，目前多认为发病机制为淋巴回流障碍导致淋巴乳糜直接进入肾盂，从而出现乳糜尿[1]。关于乳糜尿的治疗方法，无论是传统的肾盂灌注，还是外科手术，乳糜尿治疗效果始终不满意。为探讨安全、有效及创伤小的治疗手段，笔者所在医院于2007-10～2008-08对25例乳糜尿患者进行高强度聚焦超声治疗，并与近5年行肾蒂淋巴管剥离术患者30例对照，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集笔者医院从2004～2010年的乳糜尿患者共计55例；男26例，女29例；年龄最小28岁，最大 72岁。其中8例并发乳糜血尿，乳糜脓尿5例，急性尿潴留2例，肾绞痛史1例，12例有多次硝酸银肾盂灌注史，血中查微丝蚴均阴性。55例治疗前尿乙醚试验均为阳性。乳糜尿定位诊断：来源左侧28例，右侧23例，双侧4例。其中45例逆行肾盂造影检查，可见肾门淋巴管增粗、迂曲，有竹节样甚至菊花样改变，淋巴管呈网状扩张，粗细不均，疏密不一，扩张淋巴管最远可达第四腰椎下缘水平，但主要集中在肾门及其周围3～5 cm范围内。

1.2 主要器械 采用FEP-BY02型高能聚焦超声肿瘤治疗机（北京源德生物工程有限公司）。主要技术参数：焦点大小3 mm×3 mm×8 mm，输出电功率水平 1～2 kw，单元发射时间150 ms，占空时间 150 ms，单点次数 70～80 次。

1.3 治疗方法 55例中，30例行肾蒂淋巴管剥离术。术中靠近肾门不到2 cm的距离开始，仔细分离肾蒂血管周围的脂肪纤维组织以及淋巴管，切断后妥善结扎，直到肾动、静脉周围的纤维淋巴等组织几乎全部剥离并结扎，同法处理上段输尿管至少5 cm。25例接受高强度聚焦超声（HIFU）治疗，治疗前30 min喝白开水500 ml左右，内加速尿10～20 mg。治疗前用LOGIQ 5Pro超声波系统经腰部进行定位检查，确定患侧肾蒂和输尿管上段位置，确定治疗区域（范围和层面）。将水平组及垂直组淋巴管分别分2～3个层面，每天或隔天1次由深层到浅层进行聚焦超声治疗，直至将肾门完全覆盖。设置治疗参数：设计步距为4 mm，行距为4 mm，层距为6 mm；超声波焦点声强1 000～1 800 w/cm2，发射时间 150 ms，间歇时间150 ms，单点发射次数为70～80次。

2 结 果

采用门诊复诊的方式随访6～24个月。30例行肾蒂淋巴管剥离术近期疗效满意者（尿液转清，尿乳糜试验阴性）占83.3%（25/30），其中有4例复发，平均复发时间为术后3.3个月，复发率16%（4/25），其中1例乳糜尿复发患者行高强度聚焦超声治疗5次，术后随访乳糜尿消失。

25例行高强度聚焦超声治疗近期疗效满意者21例占84%，其中17例于治疗结束后2～14 d乳糜尿消失，2例体形较肥胖者于治疗结束后1个月左右乳糜尿消失，1例有肾蒂周围淋巴管结扎手术史患者于治疗结束后4个月乳糜尿消失。5例尿液乙醚定性试验仍呈阳性者中肥胖患者2例，有肾蒂周围淋巴管结扎手术史者1例，有多次行硝酸银肾盂灌注史者2例。有3例复发，平均复发时间为术后2.6个月，复发率 14.3%（3/21）。

3 讨 论

乳糜尿外科手术治疗的方法很多，其中肾蒂淋巴管剥离术被公认为是合理而有效的治疗方法，远期效果满意，国内外均多有医师采用[1，2]。由于术中很难保证完全结扎肾蒂周围淋巴管，尤其是扩张不明显的细小淋巴管，所以术后仍有部分患者复发。手术治疗不足之处是对机体创伤大，住院时间长，由于疾病本身容易复发的特点，不能重复治疗。高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）是一种新型的超声波微创治疗技术，重庆医科大学吴琴等[3]，在兔VX2移植性乳腺肿瘤模型基础上进行HIFU治疗，通过美蓝染料注射法和酶组织化学双重染色法，验证了HIFU对靶区内毛细淋巴管的影响：靶区内的毛细淋巴管明显受到破坏，淋巴管壁的连续性、完整性受到破坏。作为一种非侵入性治疗方法，HIFU可将体外发射的高强度超声波穿过软组织而聚焦到体内的靶点，由于聚焦部位的强大能量积聚，使局部组织内的温度瞬间上升到65℃以上，从而对到蛋白质变性及组织细胞凝固性坏死，达到靶向破坏组织病变之目的，而周围组织以及超声波通过的组织则没有损伤[4]。HIFU用于乳糜尿的治疗，主要是利用高热使肾蒂周围或输尿管上段的淋巴管管壁灼伤后，局部发生凝固性坏死到淋巴管粘连闭塞，由于肾蒂淋巴管内淋巴流速缓慢，热容易累积，而肾蒂血管内是高速循环的血液，热量能随时被带走，故肾蒂血管不会被损伤。叶欣等报道，HIFU能毁坏直径<200 μm的血管及毛细血管，但不易损伤大血管[5]。由于治疗中，造成人工利尿，使肾盂及输尿管内不断有尿液流过，局部热量不能累积，因此对输尿管也不会造成损伤。本文25例患者术后1～3个月多次复查，无一例发现有肾蒂血管病变、肾萎缩、肾积水或高血压。总之，从动物实验到临床观察，都证明了HIFU治疗乳糜尿的可行性。

总结本文两组治疗经验，笔者体会在HIFU治疗乳糜尿的操作中应注意以下几点：①治疗前最好行淋巴管造影，或逆行肾盂造影检查，了解淋巴管分布情况，指导治疗；鉴于患乳糜尿的程度不同，治疗中注意治疗方案的个性化，笔者对逆行肾盂造影检查显示肾门淋巴管增粗严重、淋巴管密集、范围较广者，适当拓宽治疗区域，增加治疗时间，加大超声波发射功率；②注意病材的选择：肥胖患者皮下、腹膜外及肾周脂肪增厚，延长了靶点距离，声衰减增大，故选择体形偏瘦、腰部细长的患者，治疗的效果会更好些，在本文资料中，肥胖患者共2例，1例显效较晚，1例无效；另外，结缔组织对超声波的敏感性较差[6]，本文资料也显示，腰部有手术瘢痕和多次用硝酸银经输尿管肾盂灌注者治疗效果欠佳，原因可能与手术操作后，局部瘢痕组织形成，解剖结构也发生变化，影响超声波的透入，使发射的超声波衰减，焦点处温度下降，因此，对局部淋巴管管壁的灼伤力下降，治疗效果欠佳，O’Brien等[7]使用超声显微镜研究受伤的皮肤组织，发现声速与声衰减均随瘢痕老化而增大，其原因为胶原含量增多及胶原性质的变化；③超声入路的选择：以背侧入路为佳，此途径靶点皮肤距离短，超声波衰减相对少，且B超下肾蒂图像更清晰；④术中及术后疼痛的处理：尽管治疗乳糜尿时设置的超声波发射功率比治疗肿瘤时稍大些，但术中及术后并无严重的并发症，主要是术中及术后疼痛，一般为轻中疼痛，持续时间短，部分患者术中及术后须口服双氯芬酸钠缓释片等中度镇痛药；疼痛的原因主要为治疗后肋骨骨膜反应，局部有灼热感，可间断冷敷，切禁揉搓[8]，此外，患者肥胖，肾周脂肪囊肥厚，发生无菌性炎症，疼痛时间可持续较长，本文25例患者术中及术后须口服镇痛药仅5例，占20%，其中1例肥胖患者出现腰部中度疼痛，持续1个月，弯腰时加重，不影响走路，治疗后B超肾周探查见回声稍强，未见液化。

鉴于乳糜尿的传统治疗方法不理想，外科手术治疗创伤大，仍有一定复发率，因此选择一种安全、有效、微创、可重复的治疗手段是人们长期以来探索的方向。HIFU具有定位准确、微创伤性，不良反应小、不需要麻醉等优点，患者易于接受，相信随着经验的积累，它将成为患者及泌尿外科医师治疗乳糜尿的较为理想的方法。

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