不孕症常见病因病机浅析

不孕症病因的西医学分类较多,但结合现代临床实际分析,以下丘脑-垂体-卵巢调节轴功能障碍、感染及创伤、多囊卵巢综合症(PCOS)、子宫内膜异位症(EM)及免疫性不孕等病因为主,根据焦丽[1]对 213例不孕妇女病因调查分析,以上病因在不孕症中所占比例高达 90%。越来越多的妇科工作者认识到中医治疗不孕症具有优势,但就各类病因的中医辨证分析仍不够成熟。我们在西医认识的基础上,对上述常见病因的中医辨证分析作了一些探索,不揣陋见,与同道商榷。

1 下丘脑-垂体-卵巢调节轴功能紊乱 西医学认为,“下丘脑-垂体-卵巢”性腺轴是维持生殖功能活动的重要调节轴,它们之间通过各级内分泌激素的作用以及各种正负反馈的调节,共同维持月经与生育功能的正常。现在不少学者认为,这与中医理论中的“肾-天癸-冲任-胞宫”调节轴相类似。肾为先天之本,主生殖,肾生髓,脑为髓海,因此可以认为中医的肾在月经的产生机制中有与下丘脑相似的调节功能。“天癸”是肾中精气充实到一定程度后,产生于生殖轴、并参与生殖轴功能活动的一种精微物质,天癸通过对冲任的调节作用于胞宫,相当于垂体前叶产生促性腺激素的作用,可以认为天癸具有垂体一级的调节功能。冲为血海,任主胞胎,冲任之气盛,使胞宫所聚之血依时由满而溢,冲任作用于胞宫,与卵巢分泌的性腺激素作用于子宫内膜,使内膜产生周期性变化的过程等同,可以认为冲任类似于卵巢的功能。

1.1 功能失调性子宫出血 西医包括无排卵性功血、有排卵但黄体功能异常两大类,其对应于中医的“月经过多、过少、先期、后期、经期延长”等多种月经病的表现,上述调节轴的任一部位异常改变均可导致月经的不正常,而正常周期性的排卵与月经是受孕的先决条件。正如金元时期朱震亨所言:“求子之道,莫如调经”。在月经周期机理的研究方面,中医也有其辨证理论基础:经后期即卵泡期及内膜修复期,胞宫在肾的作用下行使“藏精气而不泻”的功能,属于阴长期;月经中期即排卵期,基础体温开始升高,是肾阴充足到一定阶段转为肾阳的时期,属于“重阴必阳”期;经前期即黄体期,黄体形成并继续促进子宫内膜生长,是肾之阳气作用于胞宫而行使“主生殖”功能的表现,属于“阳长期”;行经期,此时如未受孕则黄体萎缩,基础体温下降,月经来潮,是胞宫在肾气的推动下行使“泻而不藏”的功能,属于“重阳必阴”期。根据上述观点,可以根据患者月经周期异常的特点,做出相应的中医辨证以指导中药调周治疗,如在经后期补肾阴为主,兼补肾阳,月经中期以补肾阳为主,兼养气血,月经期则以活血化瘀,调理冲任为主,黄体功能不全则多予温肾健脾,疏肝调冲之法,可以提高受孕率[2]。

1.2 闭经 由于“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”调节轴任一个环节功能障碍都可能引起闭经,因此西医分类很多。中医辨证分析,则多从“虚”与“实”两方面着手:虚者,血海空虚,气血不足。因肝藏血,脾统血,肾为先天之本,主生殖,若肾中精气不充,天癸不得产生,冲任之气虚,血海不得满盈,故月经不得至。虚者补之,治疗多以益肾健脾,养血疏肝为主;实者,气滞血瘀,痰湿壅阻。气血运行不畅阻滞冲任之气机,或痰湿较重阻碍胞宫,有碍血海的由盈而溢,形成闭经。实者泻之,治疗当以疏肝行气,活血化瘀,化痰消积为主。也有患者虚实夹杂,更应配以调周之法,随周期变化或补或泻,坚持治疗,有望恢复正常月经[3]。

1.3 社会心理因素 临床有一部分不孕症患者,她们在现有的检查范围内不能发现明显的异常,但久不受孕。西医或无良策,而中医多以肝郁辨证,“肝为女子之先天”,主疏泄,直接与女子的排卵及月经周期相关。探其病因,可能由于现代社会竞争激烈,工作学习压力增大,或求子心切等,导致情绪不稳定,抑郁或烦躁等肝气郁结之证,气机不利则疏泄失常,冲任不能相资,故无子。临证多可见月经不规则,经前乳胀等内分泌功能失调的表现。对这类病人,在通过心理疏导,缓解压力的同时,临床应用疏肝解郁之中药如开郁种玉汤等治疗,多可收到较好的疗效[4]。

2 感染及创伤 所谓感染,是指妇科生殖系统各部位(阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢等)的感染性疾病;所谓创伤,则指由于人流,引产或清宫术等手术操作引起的组织损伤。探寻中医病机,湿热之邪是女性生殖器官炎症的主要病邪:或劳倦过度,或不注意经期卫生,或身处湿热环境,或房事不洁,湿热之邪均易于乘虚侵入,损伤冲任带脉;创伤亦是由于破环正常的生理屏障,引起正虚,外邪侵入,阻碍经络气血。感染与创伤最终均可致胞脉阻滞不通,两精不能相搏而无子,基本病理是湿、热、瘀、滞的变化。治疗上,多用清热利湿,扶正祛邪之法,并在辨证基础上加用桃仁、红花、路路通、穿山甲等活血通络之品。

3 多囊卵巢综合症(PCOS) 以雄激素过多和无排卵为主要特征,是青少年到育龄女性最常见的内分泌紊乱疾病,该病病因未完全明了,其内分泌紊乱除与上述下丘脑-垂体-卵巢调节轴功能紊乱有关外,还与胰岛素抵抗,肾上腺皮质功能亢进,精神因素及遗传因素等有关,上述因素最终都可能导致不排卵这一不孕的直接原因。中医辨证则多责之于肾、肝、脾及冲任。以肾虚为主要因素[5]。肾为先天之本,且发挥着类似下丘脑的内分泌调节功能,月经的来潮及其规律性周期与肾的关系最为密切,若先天禀赋不足或后天调养失当,肾阳不足时,气化不力,一方面不能推动月经的来潮和周期的演变,另一方面,水液精微失运,停聚而成痰湿脂浊 ,痰脂阻滞,经脉不畅,冲任失调,以致月经稀发或闭经。病症日久,痰脂凝聚可致卵巢增大,包膜增厚,痰脂壅塞无以运化又可致体肥多毛,痰脂壅塞,气机不畅还可进一步导致气滞血瘀的病理变化。此外肾阳的气化不力,还可影响肝的疏泄和脾的运化功能,加之七情内伤饮食不节等诸多因素,导致肝郁气滞和脾运失常,又可加剧痰脂积聚和气血瘀阻的病变,形成闭经、不孕之顽症。临床多从温肾化痰、行气活血着手治疗,可见良效。

4 子宫内膜异位症(EM) 大量的临床资料显示 EM与不孕症关系密切,EM病因尚不完全清楚,其导致不孕症的病因主要有:异位病灶引起盆腔粘连;盆腔及宫腔内环境的改变;内分泌失调等因素。中医认为:本病病机多属肾虚血瘀。其形成多因先天禀赋薄弱,肾中阳气不足,加之经期、产后生活不节等,导致冲任损伤及胞宫的藏泻功能异常。月经期部分经血不循常道正常排出体外而逆行,形成离经之血,流注经脉脏腑,阻碍正常血行则形成了 EM。异位内膜组织和正常内膜组织均接受丘脑下部-垂体-卵巢性激素的调节,发生增殖、分泌和出血的周期性变化,这种异位内膜周期性的反复出血,刺激局部组织引起充血、水肿、纤维组织增生以及包块形成,即形成了“瘀血”的病理。瘀血内阻,有碍于肾阳的温煦和气化,天癸、脏腑、气血、经络的功能不能得以正常发挥,卵泡之发育、排出障碍,引起内分泌的失调,冲任精血不足,胞宫藏泻失常则难以受孕;瘀血在脏腑经络之间凝聚日久,渐成瘕,阻于胞脉,冲任气血瘀滞,两精不能相搏,亦可致不孕。可见肾阳不足可形成瘀血,瘀血阻滞又可使肾阳更虚,两者互为因果,是 EM造成不孕症的重要原因。临床从温肾化瘀治疗,可改善症状体征,提高受孕率[6]。

5 免疫性不孕 免疫性不孕系指由生殖系统抗原的自身免疫或同种免疫引起的不孕症。西医认为该病多在免疫屏障受损时,发生异常的抗原抗体反应,阻止受精与着床的发生,这又与中医正虚邪实理论相通。正虚主要表现在肾虚,肾主骨生髓,现代医学认为骨髓是中枢免疫器官,各类免疫细胞均由骨髓中造血干细胞分化而来,因此,有人提出“肾主免疫”[7],免疫不孕的形成机理提示机体免疫功能多处于过亢的状态,以阴虚火旺病机多见,阴虚日久又必及阳,故肾虚,阴阳失调构成了女性不孕的病理基础。邪实则多因湿热、精邪所致。现代研究发现,在女性免疫不孕中无论何种抗体的出现,均与女性生殖道感染,子宫内膜受损有关:经行产后,胞脉虚损,此时生活不洁或房事不节,易感湿热之邪,或精液不循常道,乘损而入,湿热之邪及精邪内扰气血,冲任气血瘀阻,失其纳精之力,精子活力下降,甚至凝集难动,则两精不能相搏,产生免疫性的不孕。治疗以扶正祛邪助孕为基本大法,偏肾阴虚者滋养肾阴为主,阴虚及阳者阴阳同调,以求达到阴阳平衡,并根据邪气的性质,采用清热、利湿、泄浊、祛瘀等法以祛除邪气,在此基础上结合中药调周等方法,最终达到助孕之目的。

不孕症是一常见而棘手的妇科疾病,严重影响患者及其家属之身心健康。西医学在病因分类方面研究较多,以中医辨证来分析这些病因以指导中医治疗或中西医结合治疗,以期更好的疗效与更少的副作用,是现代应对不孕症值得提倡与探索的一条途径。

[1] 焦 丽,张丽蓉.213例女性不孕症病因分析[J].中国优生与遗传杂志,2005,13(5)∶98-99.

[2] 刑玉霞.中医调周治疗黄体功能不健不孕疗效观察[J].中医药学刊,2006,24(9)∶1762.

[3] 刘丽丽,李巧芬 ,宋卓敏.中医药治疗痰湿型闭经的体会 [J].吉林中医药,2007,27(9)∶9-10.

[4] 杨桂英,郑善丽.开郁种玉汤治疗不孕症 36例 [J].中华实用中西医杂志,2005,18(5)∶678.

[5] 徐建升.补肾调周治疗多囊卵巢综合症[J].山西中医,2008,24(2)∶61.

[6] 钱 静,郑陆马辛.温肾化瘀法治疗子宫内膜异位症的临床研究 [J].南京中医药大学学报,2000,16(5)∶277-279.

[7] 李大金,李超荆,朱影.滋阴降火中药治疗免疫性不孕 [J].中国中西医结合杂志,1995,15(1)∶3-5.