早发型重度子痫前期的期待治疗

天津港口医院（300456）周艳清

1 延长孕周的利与弊

孕龄每增加1周，甚至延长9～19d，新生儿结局可得到明显改善，且治疗期并不增加母亲并发症的发生率，更为重要的是对新生儿有益。过早的终止妊娠则使低体重儿、急性呼吸窘迫综合征及缺血缺氧脑病的发生率增加，围生儿发病率及死亡率增加，智力发育迟缓、脑瘫、视网膜病变导致的视觉障碍、听力丧失，以及活动、语言、初等教育的接受能力等缺陷的发生率明显增加[1]。Hall等[2]报道了360例早发型重度子痫前期34周以前期待治疗的效果，表明平均延长妊娠期11d，围生儿死亡率为2.4%，新生儿生存率达94%。

2 期待治疗的病例选择

目前关于EOSP的期待治疗病例尚无统一入选标准。可以采取保守处理的对象包括：血压可以控制者；不论蛋白尿定量多少但病情属稳定者；虽入院前发生过子痫但得到了有效控制且病情稳定者；伴有HELLP综合征但病情稳定不伴有消化系统症状和右上腹压痛者；超声监测显示胎儿继续生长和正相的脐带舒张末期血流波形，具备可靠的胎心监护结果者[3]；不适宜期待治疗的病例：入院时已有子痫、肺水肿、胎盘早剥、急性肾衰、DIC、胎儿状况不良，以及妊娠孕周<23周，应及时终止妊娠而不论促胎肺成熟治疗是否完成者；HELLP综合征进展和严重者；严重的胎儿生长受限伴或不伴羊水过少；脐动脉舒张期血流反向；持续不缓解的头痛、视力障碍、恶心呕吐、上腹部疼痛等；血小板减少以及孕周≥33周，或已经临产、胎膜早破者，可在糖皮质激素促胎肺成熟治疗完成后终止妊娠[4]。

3 病情监测

3.1 监测指标 对于EOSP的病因和发病机制的认识有助于提高临床监测和治疗能力。近年病因学研究显示，血栓形成倾向与发病于32孕周前的 EOSP、HELLP综合征、胎盘梗死、不明原因胎死宫内、胎儿生长受限以及复发性流产密切相关，可能共享某些病因和发病机制。也有研究显示发病于32孕周前EOSP可能与脂肪酸氧化代谢缺陷有关。以32孕周为界定值更能反映发病时间与围产结局的关系以及胎盘存在的分子水平差异。在重度子痫前期的发病过程中，显示出个体间疾病发展的不平行性。EOSP终末器官损害以胎盘（55.26%）和肝损害（15.79%）为主。实验室检查指标包括血小板、红细胞压级、凝血-纤溶功能检查、抗心磷脂抗体检查、D-二聚体和抗凝血酶Ⅲ、抗β2糖蛋白抗体、血脂、乳酸脱氢酶检查，必要时行免疫系统自身抗体项目的检查。依据个体异质性，避免过度监测和贻误病情。

胎儿宫内安危监测和胎盘功能监测是期待治疗的重要环节之一，更需要依据具体病情决定，如每日的胎动计数，至少每日1次的外电子监护（包括胎心和宫缩），生物物理评分，胎儿生长发育情况和羊水的估计，脐动脉血流的检查等。对于某些严重病例或胎盘功能已经受影响的病例，有可能实施2次/d和3次/d的无负荷试验（NST），甚至更多次监测。超声检查胎儿发育、脐带胎盘血流、胎盘内部回声变化、胎盘大小及厚度等情况。 只有经过仔细评估胎儿生长发育及孕妇状况良好，没有并发症发生的情况下，方可在门诊进行严密随访监测，随诊时间缩短至2～3d；否则应入院监测和治疗。重度子痫前期应在高危产科病房严密监测，依具体病情增减监测项目和时间频度。

3.2 监测注意事项 通过动态血压监测仪或每隔1～2h系列血压监测（夜间除外）获得血压变异性，为药物控制提供信息。体重过重或者增加迅速，提示机体可能存在过多液体潴留和隐性水肿。重症、合并低蛋白血症、水肿明显的患者应每日测量，出现体重异常增加或液体入量明显大于出量时，应检查血浆蛋白水平、肾功能等。随机时间点的蛋白尿并不能反映尿蛋白的真实情况，通常24h尿蛋白定量能反映尿蛋白的严重程度，即子痫前期-子痫诊断的金标准。某些情况下，24h尿标本无法获得时，12h尿蛋白定量也可以从侧面较准确地反映24h尿蛋白定量情况。

3.3 靶器官指标监测 EOSP的靶器官损害存在不平行性，因此，根据个体异质性对终末靶器官损害相关指标进行针对性动态监测不容忽视。头痛、意识及视觉障碍是高血压性脑部病变和子痫的常见前驱症状，但有些病例子痫发作前仅有上腹痛或反射亢进或恶心呕吐；体重过重也可能是子痫发作的第一征象；某些病例可以突然发生子痫或严重的靶器官损害，但无高血压临床表现，此时眼底检查存在的血管痉挛有助于临床认识；右上腹痛，伴恶心、呕吐是HELLP综合征的临床表现，EOSP要重视肝区叩诊；肝酶、乳酸脱氢酶、胆红素和血小板以及凝血功能等项目的动态观察是监测HELLP综合征发生发展的重要指标。超声检查可以及时发现肝被膜下血肿、脂肪肝和胸腹腔积液。超声监测胎盘大小、厚度及回声，及时发现胎盘微血栓形成和剥离前的早期亚临床变化阶段，同时密切注意腹部体征和胎心变化，可帮助临床医生及早发现胎盘早剥。凝血功能监测、血脂检查以及抗心磷脂抗体检测有助于诊断有无血栓形成倾向，如抗磷脂抗体综合征。重视白蛋白水平的监测，当合并有严重的低蛋白血症时，适当补充白蛋白，维持血浆胶体渗透压可以稳定微循环，减少产前及产后心衰、肺水肿、脑水肿的发生。对于严重高血压的患者，心电图和心肌酶的监测可发现早期的心脏受累，超声心动图检查可准确反映心脏功能情况，必要时可行此检查，防止妊娠期高血压心脏病的发生。

4 治疗处理重点

4.1 一般处理 对EOSP患者，应减少运动，卧床休息，保证充足的睡眠，避免不良刺激。同时给予高蛋白、低脂饮食，避免高钠盐饮食，适量补充多种维生素，钙剂。

4.2解痉 预防惊厥首选硫酸镁。英国RCOG 2006年的临床指南推荐，对于胎儿未成熟的严重高血压患者，一旦决定期待治疗，即应开始使用硫酸镁，而不必等到决定分娩时。硫酸镁的使用应持续至产后24h，或最后一次子痫抽搐发作后的24h（除非有临床指征）。期待过程中，当病情稳定并不需要持续性应用，而当病情变化和发生子痫时须预防性应用。

4.3 降压 抗高血压治疗并维持稳定的目标血压是期待治疗得以持续的重要一步。对于轻度血压升高者（血压低于160/100mmHg）应用降压药可以降低其发展为严重高血压的风险，但是并不能降低子痫患病风险，也不降低围生儿发病率和死亡率。2005年Martin等研究认为在重度子痫前期-子痫患者收缩压超过155～160mmHg时，应考虑应用抗高血压药物。2006年英国RCOG建议收缩期血压≥160mmHg，或舒张期血压≥110mmHg时应用降压药物。治疗重度子痫前期-子痫应选择不减少肾脏和胎盘血流及对胎儿影响小的药物。同时需要根据药物的反应进行药物种类和剂量调整。但在合并有肝脏、心脏或凝血功能障碍时，应用抗高血压治疗的血压标准可能需要降至更低。在同时应用硫酸镁时，因为其外周血管扩张作用，降压药物的效应可能被放大。

4.4 糖皮质激素 大量的循证医学证据已经证实，糖皮质激素对于孕龄<34周的早产胎儿有促进胎肺成熟的作用。

4.5 抗凝治疗 国内外学者研究显示抗凝治疗可改善重度子痫前期尤其是EOSP患者母婴结局。目前应用的抗凝药物主要有肝素、低分子肝素、丹参等。肝素一般采取小剂量（12.5～25mg／d）、短疗程（5～7d）、间断静脉给药。肝素可以降低血液黏稠度，疏通微循环，使血液循环加快，起到利尿、降压作用，明显改善胎儿宫内缺氧状态，降低围生儿死亡率。肝素应用时要不断监测活化部分凝血活酶时间（APTT），使APTT维持在正常值的1.5～2.5倍。低分子肝素5000U每日皮下给药一次即可。与肝素相比，低分子肝素无需监测凝血酶原时间，其出血、血小板减少、骨质疏松等不良反应明显减少，还有保护肾脏、减少蛋白尿的作用，且由于其不通过胎盘，对胎儿是安全的，正逐渐取代肝素。丹参的主要成分为丹参酮，可以保护超氧化物歧化酶，抑制自由基的释放，降低组织的钙离子含量，从而保护血管内皮细胞，起到抗凝、降低脐动脉阻力的作用，可减少胎儿窘迫、FGR、围生儿死亡的发生。

5 终止妊娠时机

期待治疗出现下列情况可以考虑终止妊娠：孕周已≥34周、在治疗过程中出现难以控制的高血压或有发生严重并发症的倾向时，如肌酐升高、持续重度头痛、上腹痛、肝功异常、血小板减少、HELLP综合征、子痫、心衰、肺水肿等或者胎儿出现宫内危险，胎心监护异常、FGR经动态超生检测显示生长停滞等。近年美国的期待治疗时限已经从34孕周趋向32孕周。保守时限的缩短意味着产科临床风险时期的缩短。但早产儿带来的远期后遗症和社会公共卫生健康问题仍然存在。

6 其他相关问题

鉴于子痫前期的疾病发病和临床特点，期待治疗只是在稳定病情的基础上延长孕龄，但并不能解除疾病，在期待治疗的过程中，随时有发生终末器官受累的可能，也随时有停止期待治疗的可能。因此在决定期待治疗的方案后，不具备多学科技术力量和新生儿加强护理中心条件和资质的医疗机构，应及时宫内转诊，以保证孕妇及胎儿的进一步诊治。

个体化是EOSP的处理原则。能否采取期待治疗除了取决于胎儿和母体状况、病情严重程度和重症发生时间外，地区医疗水平、母儿救治条件、患者和家属的救治意愿和经济状况，以及社会支持力度、早产儿近远期并发症和医疗花费、对以后生育的影响也都是应考虑在内的因素。在选择期待治疗及治疗过程中及时与患者及家属有效沟通、综合考虑，以取得其信任、理解、支持和配合。