食管癌术后早期肠内营养治疗体会

夏建国 张 颖

食管癌患者由于有不同程度的吞咽困难、代谢紊乱,在就医时已存在不同程度的营养不良,同时因手术创伤大,手术后禁食时间长,患者营养不良及免疫功能低下就更加明显,从而使术后并发症增加[1],故术后营养支持特别重要。我科 2004年 1月至2009年 12月对开胸食管癌根治术后患者早期进行经鼻十二指肠营养管肠内营养支持治疗,取得满意效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 45例,男性 29例,女性 16例,发病年龄 48～69岁,中位年龄 58岁。所有病例均经病理检查证实,临床病理分期:Ⅱa期 9例,Ⅱb期 14例,Ⅲ期 22例;合并糖尿病 7例,原发性高血压 4例,慢性支气管炎并肺气肿 5例。经左后外侧开胸 38例,经右胸胸腹两切口 7例,行食管癌切除后消化道重建胃食管吻合均采用手工吻合。

1.2 方法

本组开胸食管癌根治术后患者早期进行经鼻十二指肠营养管肠内营养支持治疗。①十二指肠营养管置管方法:术晨将十二指肠营养管(营养管为带钢丝芯鼻胃肠硅胶管,外径 3.3 mm)末端插入胃管末端引流孔内,两管尖捆绑合二为一,连同胃管由同一鼻孔插入患者胃内,术中切断食管行胃食管吻合,在缝合吻合口后壁后,在胸胃内解开两管,并将一包裹好橡胶手套的糖球(直径 1.0 cm已消毒的用橡胶包裹的巧克力球,橡胶划开0.5 cm)绑在营养管有侧壁孔的一端并放入胃内,胃食管吻合完毕后,在巡回护士协助下将胃管送入胃内,术者将营养管有糖球的一端沿胃大弯或小弯侧置入十二指肠水平部,长度为 65～70 cm,确定营养管位置无误后,退出营养管钢丝内芯,将十二指肠营养管与胃管一起用胶布固定于鼻翼一侧及面颊部完成营养管置管。②肠内营养方法:我科采用国产华瑞制药有限公司生产的肠内营养乳剂瑞素,9例因为经济原因使用家庭自制食物营养液,主要成分为豆浆、牛奶、各类肉汤、米汤、菜汁、鸡蛋羹等,制成流质,加入适量的食用白糖与食盐。术后第 1天开始经鼻营养管滴注瑞素,第 1天为 300～500m l,以(15～20)ml/h速度滴入;第 2～7天每天滴注 1 000～1 500m l,以(20～30)ml/h滴入。营养支持共 7～11天,每天给予的总热量为(10～25)kcal/kg,每天不足的水、电解质和热量均经静脉途径补充。术后 5～7天拔除胃管,术后 6～7天开始进食流质饮食,逐渐过渡到经口进食。滴饲肠内营养液期间,在静脉输液中加入山莨菪碱(654-2),每天 10～20mg。对 2例并发吻合口漏患者,继续应用肠内营养支持。营养液用输液泵匀速输入,每天用温生理盐水冲洗营养管 1～2次,以保持营养管内的清洁通畅,防止堵管。应用过程中如发现营养管已不在十二指肠进入胃内或脱出者,即停止营养液的输入,改用胃肠外营养(PN)。

2 结果

本组 45例患者中,成功应用肠内营养(enteral nutrition,EN)41例,平均使用 12.5天;失败 1例,为术后 4天无法耐受而自行将营养管拔出;另 3例患者管饲过程中出现胃肠减压管抽出管饲的营养液,考虑为营养管退入胃腔内,故拔除营养管,改为胃肠外营养。术后出现腹痛腹泻、腹胀 16例,经过适当减少营养液用量、降低速度、经静脉胃肠动力药物等处理后症状消失;术后第 5～7天发生吻合口漏 2例,仍继续 EN;本组有 3例肠内营养后出现乳糜样胸液,引流量无明显增加,不影响术后恢复。全部病例均康复出院。

3 讨论

外科肿瘤患者营养不良的发生率高达 40%～80%[2],给予合理的围手术期营养支持对于改善术后应激状态下患者的营养不良状况,减少蛋白质丢失、增强免疫力、促进修复和维持器官功能具有重要作用[3]。食管癌术后,因顾及吻合口漏而推迟进食时间及限制进食量,传统方法往往禁食 5～7天,这期间肠内营养(EN)成为外科临床营养支持的首选途径[4];EN符合生理状态、有利于胃肠道功能和结构的恢复,能有效预防长期禁食所致的并发症如肠黏膜萎缩导致的细菌易位、淤胆和肝功能损害等,明显提高患者免疫功能[5],促进重症患者营养状态的改善;且费用低,很少有严重的并发症。我们认为食管癌术后病情平稳后应尽早使用肠内营养,肠内营养不足时适当的用肠外营养支持作为补充,能促进肠道功能恢复,有效改善患者的营养不良状况。多数学者认为[6～8],理想的肠内营养应于术后 24～48 h内开始。本组从术后次日开始从营养管注入营养,在肠内营养的过程中,保持半卧位,并根据患者的情况调整营养液用量、速度;我们提倡每天用温生理盐水冲洗营养管 1～2次,以保持营养管内的清洁,特别是在气温较高时,可以防止残余的营养液在营养管中发酵,诱发肠道感染与腹泻。我们观察到EN患者主要的不适表现为腹痛腹泻腹胀,通过减慢滴饲速度、用输液泵控制滴速以匀速滴入同时在静脉输液中加用 654-2解痉、或采用适当减少营养液用量、从小剂量、低浓度逐渐增加等方法后症状很快缓解。我们体会只要调整好营养液的浓度、温度和输注速度,做到新鲜配制,可有效减轻上述症状,让患者尽快适应 EN。

食管癌患者术后容易出现吻合口漏、伤口愈合不良等并发症,营养支持可有效降低术后并发症发生率,有学者认为 EN能很快纠正负氮平衡,改善患者术后早期营养状况,对有效预防吻合口瘘具有良好的效果[9];同时在发生吻合口后,可以较好进行营养支持,从而避免行空肠造瘘肠内营养;本组 2例吻合口漏患者均能继续肠内营养支持,并有效降低漏发生后的住院费用。我们体会适当延长禁食时间,又及时给予肠内营养,可有效避免吻合口漏发生,而又不影响机体的恢复。

总之,对食管癌患者在手术中放置十二指肠营养管方法简便易行,术后早期经十二指肠营养管肠内营养支持符合机体生理习惯,能促进肠道功能恢复,且安全可靠,可有效预防及处理吻合口漏等并发症,值得推广使用。

[1] 谢天鹏,赵雍凡,刘华英.早期肠内营养对食管癌术后全身炎性反应及细胞免疫功能的影响〔J〕.四川医学,2005,26(1)18.

[2] August DA.Nutrition support research:it isour obligation to do better!〔J〕.JPEN,2004,28(4):201.

[3] 黎介寿.围手术营养支持的需要性〔J〕.肠外与肠内营养,2006,13(3):129.

[4] 黎介寿.肠内营养—外科临床营养支持的首选途径〔J〕.中国实用外科杂志,2003,23(2):67.

[5] 杨钟波,许建华,陶 耕,等.肠内营养对食管癌患者术后免疫功能的影响〔J〕.福建医科大学学报,2005,39(4):432.

[6] 赵素斌,谷俊霞,张宪斌,等.胃肠道术后瑞素早期肠内营养的应用〔J〕.肠内与肠外营养,2003,10(3):134.

[7] 金 德,孙玉成,刘军桂,等.老年人胃癌术后早期肠内营养支持的临床研究〔J〕.肠外与肠内营养,2006,13(3):164.

[8] 童 强,王国斌,卢晓明,等.老年恶性消化道肿瘤患者术后应用肠内营养的安全性及疗效〔J〕.中国临床营养杂志,2006,14(3):154.

[9] 王其彰.食管外科〔M〕.北京:人民卫生出版社,2005:689.