心房颤动、脑栓塞患者抗凝治疗的现状

王津生

(河南省新乡市中心医院心内科,河南新乡,453000)

心房颤动(房颤)是常见的心律失常,在治疗房颤和房颤致脑栓塞患者时,能否正确给予抗凝治疗,仍是一个严峻的问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

河南省新乡市2008年1月～2009年12月心内科、神经内科的住院患者,共14 075例,年龄35～86岁,平均67.2岁;其中心内科5 895例,因房颤或合并房颤住院的患者524例,抗凝治疗66例;神经内科8 180例,在3 193例脑梗塞患者中,合并房颤的197例,脑栓塞65例,抗凝治疗11例。

1.2 方法

根据2008年美国心脏学会/美国心脏协会/美国内科医师协会和美国胸科医师学会第8次会议(ACCP)抗栓和溶栓指南,对786例房颤患者进行危险因素分层。

2008年美国心脏学会/美国心脏协会/美国内科医师协会和美国胸科医师学会第8次会议(ACCP)抗栓和溶栓指南提出的危险因素有:低危因素:女性、年龄65～75岁、高血压、甲亢;中危因素:年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、LVEF≤0.35、糖尿病;高危因素:既往有脑卒中或TIA病史、二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜。

美国脑血管意外危险因素(CHADS2)评分对房颤患者进行分层:心力衰竭、原发性高血压、年龄>75岁、糖尿病各为1分,脑血管意外或短暂性脑缺血发作病史2分。积分越高,脑卒中的发生率越高。

2008年美国心脏学会/美国心脏协会/美国内科医师协会和美国胸科医师学会第八次会议(ACCP)抗栓和溶栓指南均推荐:患者没有危险因素CHADS2评分为0分时只需服用阿司匹林(81～325 mg/d);CHADS2评分为1分时可选择使用阿司匹林或者华法林;CHADS2评分≥2分时则推荐使用华法林。使用华法林时INR应维持在2.0～3.0,对于华法林有禁忌证的患者,可以使用阿司匹林口服(81～325 mg/d)。

最后明确需应用华法林的房颤患者共588例,其中脑栓塞患者65例。

2 结 果

2.1 慢性房颤与病因的关系

统计资料显示慢性房颤的病因为高血压(55%)、冠心病(43%)、糖尿病(30%)、风湿性心脏瓣膜病(19%)、心肌病(3.3%)、其他(5.2%)。

2.2 危险因素分层

根据房颤患者的危险分层和抗凝治疗的指征,需应用华法林的房颤患者共588例,其中心内科住院患者326例;神经内科住院患者197例,脑栓塞患者65例。

2.3 脑栓塞

脑卒中患者中,房颤导致的心源性栓子脱落造成脑卒中者65例,在神经内科治疗后虽然肢体基本功能有所恢复,但致残率还是相当高。另有4例频繁发作的阵发性房颤患者,也发生了脑栓塞,导致严重的智力、肢体功能障碍。

2.4 抗凝治疗

在心内科住院的房颤患者中,得到抗凝治疗的88例,仅占27%;而在神经内科只有极少数患者47例占脑栓塞患者的18%,给予了抗凝治疗。大多数患者仅仅给予抗血小板治疗。

3 讨 论

房颤是最常见的心律失常之一,它已成为新世纪人类心血管疾病中面临的一大流行疾病,其患病率将日益增高,且随着年龄的增长而增高。房颤不但对心功能有影响,血栓性栓塞导致的缺血性脑卒中更是主要的临床危害,慢性房颤患者缺血性脑卒中年发生率为5%,房颤导致的脑卒中占全部脑卒中的10%～15%。房颤可使各年龄段脑卒中的危险增加4～5倍。

房颤是脑卒中的独立危险因素。在脑栓塞的病因中,房颤所致的心源性栓子占脑栓塞60%～75%,是缺血性脑卒中各型中预后最差的类型,病死率较高。Vemmos等[1]研究显示,心源性脑栓塞院内病死率为15.2%。而且2/3脑栓塞的复发是在首次脑栓塞发生后的1年之内[2]。我国住院患者房颤的脑卒中患病率24.8%,且有明显的随年龄增高趋势。80岁以上脑卒中患病率高达32.8%[3],中国人群流行病学调查中房颤并发卒中的发生率为12%[4]。因此预防脑卒中发生的抗凝治疗应成为房颤患者常规治疗的重要组成部分。

已有大量循证医学证据证实:对房颤患者进行以华法林为主的抗凝治疗能有效预防脑卒中并发症,可以使卒中危险降低68%,死亡率降低33%,复合终点事件(脑卒中、周围动脉栓塞、死亡)减少48%;阿司匹林使缺血性脑卒中发生率降低36%。抗凝治疗可有效预防重度脑卒中的发生;华法林对所有不同严重程度的患者疗效是一致的,抗凝治疗是比较安全的,尤其是INR≤3.0时。甚至建议房颤患者,即便恢复了窦性心律,但存在脑卒中危险因素者,同样应坚持抗凝治疗。抗凝的华法林和抗血小板的阿司匹林成为房颤患者抗血栓治疗的常用药物。

尽管房颤患者可以从抗凝治疗中获益,但现状不容乐观。有调查数据提示:我国房颤患者华法林的服用率极低。2003年～2006年间我国进行的几项调查显示华法林服用率1.7%～6.6%[5]。从2008年1月～2009年 12月河南省新乡市中心医院的房颤患者所接受的治疗来看,在心内科住院的524例房颤患者中,根据房颤患者的危险分层和抗凝治疗的指征,需应用华发林的房颤患者共326例。得到抗凝治疗的有88例仅占房颤患者的27%。而在神经内科脑梗死伴房颤的有197例,房颤致脑栓塞住院治疗的65例,得到抗凝治疗的仅47例,占房颤患者的18%。大多数患者仅仅给予了抗血小板治疗。另有4例阵发性房颤患者发生了脑栓塞,分析原因与阵发性房颤的频繁发作有关,国外前瞻性研究证实阵发性房颤栓塞发生率与慢性房颤并无明显差别[6],主张阵发性房颤患者也应采用华法林进行有效的抗凝治疗。所以频繁发作的阵发性房颤也应给予正规的抗凝治疗,并给予足够的重视,否则发生脑卒中的几率将大大增加。

据目前国情,尽管大多数老年房颤患者华法林治疗的益处大于风险,但因临床医生对房颤抗凝治疗的重要性认识不足、华法林应用经验的欠缺、个体剂量差异达20倍左右、治疗窗窄、出血风险高、需反复、长期监测凝血指标、起效缓慢、药理学作用复杂、与多种饮食、药物有相互影响、(医生、患者、患者家属)依从性差、行医环境差等诸多原因,使华法林的应用受到了很大的限制。为确保华法林抗凝治疗的安全性和有效性,目前公认INR是最好的监测指标。高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素,也是应用华发林出血的独立危险因素,2004年美国心脏学会/美国心脏协会/美国内科医师协会曾建议75岁以上老年人INR目标值1.6～2.5。但 2008年ACCP8指出INR目标值<2.0与常规目标值2.0～3.0相比并不能降低颅内出血并发症,却使患者暴露于抗凝不足的风险,建议将INR调整在2.5左右,可能是更合理的策略。只有合理应用华法林,才能有效地预防脑卒中和减少出血并发症的发生。

因房颤所致的心源性脑栓塞是一种可预防性较强的脑血管疾病,在积极防治原发性心脏病的同时,按危险分层进行充分恰当的抗凝治疗,对减少心源性脑栓塞的发病率,具有重要意义。房颤导致的脑卒中有较高的死亡率和致残率,加强预防是重要的公共卫生问题和社会问题,对改善房颤患者的预后至关重要,但脑卒中发生率高,抗凝药服用率低,是当前面临的严峻局面,所以,提高对房颤并发症的认识,提高对华法林的熟知程度,对房颤患者按危险因素进行分层,并对高危或高积分者实施规范化抗凝治疗,才能真正减少并发症的发生,提高房颤患者的生活质量。

[1]Vemmos KN,Takis CE,Georgilis K,et al.The Athens stroke registry:results of a five-year hospital-based study[J].Cerebrovasc Dis,2000,10(2):133.

[2]王维治.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2002:130.

[3]胡大一,孙艺红,周自强,等.中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对照研究[J].中华内科杂志,2003,42:157.

[4]周自强,胡大一,陈捷,等.中国心房颤动现状流行病学研究[J].中华内科杂志,2004,43:491.

[5]左惠娟,苏江莲,曾辉,等.北京市非瓣膜心房颤动患者日常抗血栓治疗现况分析[J].中华医学杂志,2007,87:2328.

[6]Ghali WA,Wasil BI,Brant R,et al.Atrial flutter and the risk of thromboembolism:a systematic review and meta-analysis[J].Am J Med,2005,118:101.